富民社区已就医老年人治疗依存性及影响因素调查问卷

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
40~49
50~59
60~69
70_79
80-及以上
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4.
您的文化程度
1。未受教育
小学
初中
高中及以上
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5.
您的家庭居住结构
独居
夫妻二人独居。
与子女同住
与其他亲属同住
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6.
您目前的主要经济来源
无稳定收入
主要依靠补贴或子女接济
微博收入
有稳定养老或务工收入
其他
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7.
体力劳动（如种地，搬重物，修房等）
完全不能
勉强能做一部分
大部分能做
完全能做
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8.
家务劳动（如做饭，洗衣服，打扫卫生等）
完全不能做，
勉强能做一部分
大部分能做
完全能做
选项5
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9.
社会活动（如串门，赶集，参加社区活动等）
完全不能做
勉强能做一部分
大部分能做
完全能做
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10.
您的医疗保障类型
城乡居民基本医疗保险
职工基本医疗保险
无任何医保
其他
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11.
近12个月内，您是否到医院或卫生院看过病
是
否
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12.
近12个月内，您就诊过的医疗机构（可多选）【多选题】
村卫生室或卫生院门诊
乡镇卫生院住院
县级医院门诊
县级医院住院
市级及以上医院
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13.
目前经医生确诊的疾病（多）【多选题】
高血压
唐尿病
冠心病或脑卒中等心脑血管疾病
慢性支气管炎或肺气肿等呼吸系统疾病
骨关节病
胃病或消化系统疾病
其他
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14.
您目前共患有几种经医生确诊的慢性病
1种
2种
3种及以上
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15.
您患病（确诊）的时间
不足1年
1--3年
4--6年
7年及以上
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16.
您目前每天需要服用几种
不服用
1--2种
3--4种
5种及以上
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17.
距离您最近一次复诊（复查）有多长时间
1个月以内
1--3个月
4--6个月
超过6个月
从未复诊过
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18.
医生开药后，您是否每次都按处方取药
总是
经常
偶尔
从
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19.
您按照医生规定的时间服药
从不
偶尔
经常
总是
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20.
您按照医生规定的剂量服药
从不
偶尔
经常
总是
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21.
您有忘记服药的情况吗？
从不
偶尔
经常
总是
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22.
感觉症状好转时，您会自行减少药量或停药吗？
从不
偶尔
经常
总是
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23.
感觉症状加重时，您会自行加药量或更换药物吗？
从不
偶尔
经常
总是
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24.
因为经济原因，您会少买药或不买药吗？
从不
偶尔
经常
总是
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25.
因为药物有副作用（如胃不舒服，头晕等）您会自行停药吗？
从不
偶尔
经常
总是
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26.
过去两周内，您漏服药物的情况
没有
1-2次
3次以上
记不清
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27.
您按照医生要求的时间定期复诊的没？
从不
偶尔
经常
总是
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28.
感觉没事了时，您会推迟或不去复诊吗？
从不
偶尔
经常
总是
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29.
因无人陪同，您会推迟或不去复诊吗？
从不
偶尔
经常
总是
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30.
因为路远，交通不便，您会推迟或不去复诊吗？
从不
经常
偶尔
总是
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31.
因为经济负担，您会减少复诊次数吗？
从不
偶尔
经常
总是
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32.
您按照医嘱控制饮食（如少盐，少油，控糖）吗？
从不
偶尔
经常
总是
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33.
您按照医嘱坚持适当活动或锻炼吗？
从不
偶尔
经常
总是
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34.
您按照医嘱戒烟，限酒吗？
从不
偶尔
经常
总是
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35.
您会定期在家侧量血压或血糖（在医生交代的情况下）吗？
从不
偶尔
经常
总是
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36.
您按照医嘱注意休息，避免劳累吗？
从不
偶尔
经常
总是
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37.
您坚持服用医生开的药，不自行用偏方，保健品替代吗？
从不
偶尔
经常
总是
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38.
我认为是药三分毒，能不吃药就尽量不吃。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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39.
我认为症状消失就是病好了，不用再吃药，再复查。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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40.
我对自己得的病（病因，危害，注意事项）不太了解。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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41.
我不太了解所服药物的作用和不良反应。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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42.
我更相信偏方，保健品，不愿意长期吃药。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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43.
家人（老伴，子女）会提醒我按时吃药，按时复查。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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44.
我复查时通常有人陪同
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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45.
遇到健康问题，我有人可以商量。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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46.
搬迁后和领里，亲友的联系变少，有困难时很少有人帮忙。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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47.
药费对我家来说负担较重。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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48.
复查挂号，检查，路费等费用对我负担较重。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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49.
在社区卫生院买不到我需要的药，要跑到县城去买。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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50.
从家到看病的地方路远，不方便。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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51.
医生给我解释病情和用药时，我能听懂。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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52.
医生会主动问我吃药，复查的情况。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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53.
我信任给我看病的医生。
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
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54.
总体看来，您觉得自己在听医生的话，坚持治疗方面做得怎么样？
很好
比较好
一般
比较差
很差
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55.
目前影响您坚持治疗的最大困难是（多选）【多选题】
经济困难
无人陪同
路远
交通不便
药物的副作用
觉得没必要
记不住吃药
买不到药
其他
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56.
您希望卫生院或社区卫生服务中心在那些方面帮助老年人坚持治疗？请用几句话说一说。
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57.
您对本次调查还有什么意见或建议吗？
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