尊敬的患儿监护人：
您好！本问卷用于“希望伙伴计划”——儿童先天性心脏病公益救助项目第二期手术救助线上预登记和初审。填写提交不代表一定获得资助，最终以各级团委、新疆维吾尔自治区青少年发展基金会（以下简称“新疆青基会”）及合作医院审核确认为准。
本项目采取“公益资助+合作医院减免+新农合报销+家庭个人自负”的救助模式，帮助家庭经济相对困难先心病患儿得到救治。
合作医院：空军军医大学西京医院、西北大学附属医院·西安市第三医院。
资助标准： 医保报销后个人自付部分。
资助款拨付方式： 经审核确认后，资助款按项目规定直接拨付至合作医院，用于医疗费用结算，原则上不直接发放给个人。
餐费及其他个人消费由家庭自理，项目不另行报销。 就诊安排以新疆青基会统一安排为准。
请提前准备并上传： 三个月内心脏彩超/心脏B超报告、诊断证明/病历、身份证、户口本、低保证（低保家庭）、家庭困难证明等。
重要提示： 协议医院外就诊的患儿均不能列入资助范围；选择医院仅为意向登记，最终以正式协议和通知为准。请如实填写，资料不实将取消资格。
咨询：新疆维吾尔自治区青少年发展基金会 0991-2813111