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婴幼儿健康情况调查-至臻爱2段配方奶粉
录音中...
为了解食用君乐宝婴幼儿配方奶粉的宝宝的健康情况，特开展此次调研，请根据宝宝情况如实填写问卷
（
问卷约10分钟内填写完毕
）
，
请在收到会员短信的3天之内完成问卷
，您填写的信息我们会进行保密，感谢您的参与！
请填写您宝宝的基本信息
（
如果有多个宝宝，请填写还在饮用奶粉的最小宝宝的信息
）
*
1.
请问您宝宝饮用
哪个系列
的奶粉？
至臻爱系列
恬适系列
至臻系列
乐铂博越系列
淳护系列
其他
*
2.
您宝宝的月龄为？
0-6月龄
6-12月龄
12-36月龄
其他
请填写您家宝宝实际月龄
*
*
3.
请问您孩子持续饮用本系列奶粉多长时间？
持续饮用2个月及以上
少于2个月
*
4.
您的哺喂类型为？
母乳+奶粉
奶粉
*
5.
您每天的哺喂
奶粉
次数为？
每天1次
每天2次
每天3次
每天3次以上
*
6.
最近一周，您
平均每次
哺喂宝宝奶粉的量（mL）为？
*
7.
您孩子最近一次的体检日期及体检机构。
体检日期（XX年XX月）
体检日期（XX年XX月）
体检机构
体检机构
体检时月龄
体检时月龄
下述题目请回答您孩子的
体检项目
相关问题
*
8.
请填写上述体检时，您孩子的体重
体重（kg）
体重（kg）
*
9.
上述体检时，您孩子的体重评价情况
上
中上
中+
中
中-
下
*
10.
请填写上述体检时，您孩子的身长
身长（cm）
身长（cm）
*
11.
上述体检时，您孩子的身长评价情况
上
中上
中+
中
中-
下
*
12.
请填写上述体检时，您孩子的头围
头围（cm）
头围（cm）
*
13.
您孩子的面色情况
红润
其他
请填写具体情况
*
*
14.
您孩子的皮肤情况
未见异常
异常
请填写异常情况
*
*
15.
您孩子的颈部包块情况
无
有
*
16.
您孩子的前卤情况
闭合
未闭
*
17.
您孩子的眼外观情况
未见异常
异常
请填写异常情况
*
*
18.
您孩子的耳外观情况
未见异常
异常
请填写异常情况
*
*
19.
您孩子的听力情况
通过
未通过
未筛查
*
20.
您孩子的出牙数量及龋齿数量。
出牙数量（颗）
出牙数量（颗）
龋齿数量（颗）
龋齿数量（颗）
*
21.
您孩子是否有可疑佝偻病体征？
【多选题】
无
夜惊
多汗
烦躁
鸡胸
肋串珠
肋外翻
肋软骨沟
手镯征
“O”型腿
“X”型腿
*
22.
您孩子的血红蛋白值（
如果该项目未测，请填写未检测
）
血红蛋白值（g/L）
血红蛋白值（g/L）
*
23.
您孩子平均每天户外活动的时间（小时/日）。
*
24.
您孩子的智力筛查（DDST）
通过
未通过
未评价此项
*
25.
您孩子服用维生素D的量（IU/日）。
下述问题请填写您孩子具备以下能力的时间点
*
26.
您孩子具备以下能力的时间点。（
还未出现下述动作的，填写未有
）
翻身（月龄）
翻身（月龄）
坐（月龄）
坐（月龄）
*
27.
最近三个月，您宝宝便秘的频次
≤1次/月
2-3次/月
≥4次/月
*
28.
最近三个月，您宝宝腹泻的频次
≤1次/月
2-3次/月
≥4次/月
*
29.
最近三个月，您宝宝发烧的频次
≤1次/月
2-3次/月
≥4次/月
*
30.
请填写您宝宝的姓名。
*
31.
请问您宝宝的性别为？
男宝
女宝
感谢您完成问卷，
我们会对您的信息保密，请留下您的联系方式，我们会
邮寄
至臻爱2段170g听装
奶粉作为奖品。
（请注意：如果未收到会员短信，从其他途径完成此问卷，将不能安排邮寄，请谅解）
*
32.
请留下您的姓名、手机号码和邮寄地址。
（
奖品将于15个工作日邮寄到贵处，请静心等待，如15个工作日未收到，请咨询妈妈荟客服
）
姓名
姓名
手机号码（请与收短信号码一致，否则无法发货）
手机号码（请与收短信号码一致，否则无法发货）
邮寄地址（请按照 省-市-区/县-镇/乡/街道/路-村/小区 格式详细填写）
邮寄地址（请按照 省-市-区/县-镇/乡/街道/路-村/小区 格式详细填写）
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