四川省科学城医院
中小学生血脂与尿酸现患率及相关危险因素调查问卷

尊敬的家长/监护人：

您好！我们正在进行中小学生血脂与尿酸健康状况的调查研究，旨在探索相关影响因素，为预防和干预提供依据。问卷匿名填写，信息严格保密，仅用于统计分析。感谢您的支持！

A部分：基本信息

A1. 出生日期： 年月日*
*
A2. 性别：
男
女
*
A3.民族：
汉族
其他
请注明：
A4.身高： cm 体重： kg*

B部分：出生与早期喂养史（家长填写）

*
B1. 出生情况：
足月产（≥37周）
早产
（<37周，____周）
B2. 出生体重： 公斤（小数点后一位）*
*
B3. 早期喂养（出生后6个月内）：
纯母乳
混合喂养
人工喂养（配方奶）
*
B4. 母亲孕前体重：
过低
正常
超重
肥胖
不清楚

C部分：健康状况与生活方式

*
C1. 运动频率（中等强度以上/周）：
几乎不
1-2次
3-4次
≥5次
*
C2. 每次运动时长：
＜30分钟
30-60分钟
>60分钟
*
C3. 每日静态时间（作业、屏幕等）：
＜2小时
2-4小时
4-6小时
>6小时
*
C4. 每日睡眠时间（含午睡）：
＜7小时
7-9小时
9-10小时
>10小时

C5. 饮食习惯（过去一年）：

*
早餐频率：
每天
4-6次/周
1-3次/周
几乎不
*
蔬菜摄入（天）：
＜200g
200-400g
>400g
*
水果摄入（天）：
＜150g
150-300g
>300g
*
含糖饮料：
几乎不
1-3次/周
4-6次/周
每天
*
油炸食品：
几乎不
1-2次/周
3-4次/周
几乎每天
*
动物内脏：
几乎不
1-2次/月
1-2次/周
≥3次/周
*
海鲜（贝类/虾蟹）：
几乎不
1-2次/月
1-2次/周
≥3次/周
*
红肉（猪/牛/羊）：
几乎不
1-2次/周
3-4次/周
几乎每天
*
浓肉汤：
几乎不
偶尔
经常
每周几次
*
饮水（白开水/天）：
＜500ml
500-1000ml
>1000ml
*
进食速度：
很快
适中
偏慢
*
宵夜习惯：
经常
偶尔
很少

C6. 心理与睡眠：

*
孩子是否经常感到压力大（如学业压力、人际关系压力等）：
很大
一般
较小
从不
*
孩子情绪状态如何（可多选）：【多选题】
乐观开朗
偶尔焦虑、烦躁
经常焦虑、烦躁
偶尔抑郁、低落
经常抑郁、低落
*
是否有通过暴饮暴食或过度节食来应对情绪问题的情况：
是
否
偶尔
经常
*
压力时是否多食：
是
否
偶尔
经常
*
睡眠质量：
好（入睡快、深）
差（入睡难、易醒）

C7. 家庭饮食环境：

*
烹饪用油：
植物油
动物油
混合
*
烹饪方式：
蒸/煮/凉拌
炒/炖
常油炸/红烧
C8. 健康认知与历史：
*
家长对孩子体重评价：
偏瘦
正常
超重
肥胖
*
是否关注儿童血脂问题：
非常关注
了解一些
未关注
*
既往血脂检测：
是（结果正常）
是（异常）
未检测
*
是否接受过健康指导：
是
否
*
排便习惯：
规律
不规律（如便秘）
*
是否规律服用维生素D：
是
否

D部分：个人及家族疾病史

*
D1. 孩子已确诊疾病（可多选）：【多选题】
无
肥胖
高血压
糖尿病/血糖异常
非酒精性脂肪肝
甲状腺减退
肾病综合征
痛风/高尿酸血症
其他：
*
D2. 父母、祖父母/外祖父母是否（男性<55岁，女性<65岁）存在以下疾病：
无
高胆固醇/血脂异常
冠心病
脑卒中
糖尿病
高血压
肥胖
痛风/高尿酸血症
不清楚
*
D3. 近期用药（可多选）：【多选题】
无
利尿剂
降压药
免疫抑制剂
抗癫痫药
其他：
再次感谢您的支持！
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