本问卷由一年级家长填写，用于学校心理老师统一为学生建立“心灵伙伴云”账号。

一、学生基本信息
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1、学生姓名
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2、性别
A.男
B.女
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3、出生日期（请严格按8位数字填写，如:20190101）
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4、家长手机
5、邮箱
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6、国家级学籍号（请填写“G+身份证号”，如:G522122199901011111）
二、健康与家庭情况
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7、健康状况
A.健康或良好
B.一般或较弱
C.有慢性病
D.有生理缺陷
E.残疾
F.重病
G.其他
8、健康状况其他备注（仅当第12题选择“其他”时填写）
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9、户口类型
A.未知
B.本地城市
C.本地农村
D.外地城市
E.外地农村
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10、学习生活方式
A.住读
B.走读
C.请假调养中
D.休学调养中
E.其他
11、学习生活方式其他备注（仅当第15题选择“其他”时填写）
*
12、教养方式
A.专制型
B.溺爱型
C.民主型
D.权威型
E.忽视型
F.其他
13、教养方式其他备注（仅当第17题选择“其他”时填写）
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14、家庭结构
A.核心家庭
B.单亲家庭（离异）-父亲抚养
C.单亲家庭（离异）-母亲抚养
D.单亲家庭（父亲去世）
E.单亲家庭（母亲去世）
F.重组家庭（离异）-父亲抚养
G.重组家庭（离异）-母亲抚养
H.重组家庭（父亲去世）
I.重组家庭（母亲去世）
J.收养家庭
K.寄养
L.其他
15、家庭结构其他备注（仅当第19题选择“其他”时填写）
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16、家庭经济
A.好
B.较好
C.一般
D.建档立卡贫困户
E.低保户
F.其他
17、家庭经济其他备注（仅当第21题选择“其他”时填写）
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18、疾病史（可多选;“暂无”与其他选项互斥）*(多选题)【多选题】
A.暂无
B.心理疾病史
C.精神病史
D.自杀行为暴露史
E.自伤行为暴露史
F.早期创伤史
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19、成员特殊情况（可多选;“暂无”与其他选项互斥）*(多选题)【多选题】
A.暂无
B.家庭成员犯罪
C.家庭成员重病
D.家庭成员正在服刑
E.家庭成员刑满释放
F.家庭成员吸毒
G.家庭成员存在心理健康问题
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20、性格特点（可多选;“外向与内向、乐观与悲观、理性与敏感”互斥，每组最多选一项）*(多选题)【多选题】
A.外向
B.内向
C.乐观
D.悲观
E.理性
F.敏感
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21、共同居住人
A.父亲
B.母亲
C.父母亲
D.爷爷奶奶
E.外公外婆
F.其他
22、共同居住人其他备注（仅当第26题选择“其他”时填写）
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23、家庭住址（请填写详细家庭住址）
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24、所属社区
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25、其他特殊情况（可多选;“无特殊情况”与其他选项互斥）*(多选题)【多选题】
A.无特殊情况
B.独生子女
C.进城务工人员随迁子女
D.孤儿
E.留守儿童
F.隔代养育
G.无人抚养
H.学困生
I.辍学生
J.烈士或优抚子女
三、其他信息
26、是否申请资助
A.是
B.否
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27、学生民族（选填）
A.汉族
B.满族
C.蒙古族
D.回族
E.藏族
F.维吾尔族
G.苗族
H.彝族
I.壮族
J.布依族
K.侗族
L.瑶族
M.白族
N.土家族
O.哈尼族
P.哈萨克族
Q.傣族
R.黎族
S.傈僳族
T.佤族
U.畲族
V.高山族
W.拉祜族
X.水族
Y.东乡族
Z.纳西族
AA.景颇族
AB.柯尔克孜族
AC.土族
AD.达斡尔族
AE.仫佬族
AF.羌族
AG.布朗族
AH.撒拉族
AI.毛南族
AJ.仡佬族
AK.锡伯族
AL.阿昌族
AM.普米族
AN.朝鲜族
AO.塔吉克族
AP.怒族
AQ.乌孜别克族
AR.俄罗斯族
AS.鄂温克族
AT.德昂族
AU.保安族
AV.裕固族
AW.京族
AX.塔塔尔族
AY.独龙族
AZ.鄂伦春族
BA.赫哲族
BB.门巴族
BC.珞巴族
BD.基诺族
BE.穿青人
四、家庭成员信息（选填）
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33、家庭成员1姓名
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34、家庭成员1与学生关系
A.父亲
B.母亲
C.(外)祖父
D.(外)祖母
E.叔叔/伯伯
F.姑姑/阿姨
G.哥哥
H.姐姐
I.继父
J.继母
K.其它
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35、家庭成员1手机号
36、家庭成员1邮箱（选填）
37、家庭成员2姓名（选填）
38、家庭成员2与学生关系（选填）
A.父亲
B.母亲
C.(外)祖父
D.(外)祖母
E.叔叔/伯伯
F.姑姑/阿姨
G.哥哥
H.姐姐
I.继父
J.继母
K.其它
39、家庭成员2手机号（选填）
40、家庭成员2邮箱（选填）
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