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糖尿病患者社区环境与运动调查问卷
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一般资料调查表
姓名:
*
性别:
男
女
*
出生年月日:
联系方式:
*
身高: 厘米
*
体重: 公斤
*
家庭居住地:
城市
城镇
农村
*
家庭地址:
*
具体地址
*
文化程度:
初中及以下
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
*
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
*
子女数量:
0
1
2
>2
*
家庭经济总收入（元/月）:
<3000
3000-5000
5000-10000
>10000
*
支付方式:
【多选题】
自费
城镇医疗保险
农村合作医疗
其他:
*
*
居住状态:
【多选题】
1、与父母同住
2、与子女同住
3、与夫妻同住
4、与其他亲属同住
5、独自一人居住
6、与他人合住
7、宿舍
*
糖尿病确诊时间:
*
主要控糖方式:
【多选题】
口服药物治疗
胰岛素治疗
饮食控制
运动控制
未进行血糖管理
其他:
*
若您为胰岛素治疗，您的注射方式:
胰岛素笔
胰岛素泵
*
直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否确诊糖尿病:
1、是（与本人的关系: ）
*
2、否
*
每月糖尿病花费（元/月）:
*
最近一次糖化血红蛋白（%）:
*
每天至少自我监测血糖一次
①否
②是（平均每日几次）
*
③动态血糖监测
*
是否发生过低血糖反应:
1、是
2、否
*
您是否患有其他疾病:
1、是（疾病名称: ）
*
2、否
*
是否有糖尿病并发症:
【多选题】
a、心血管并发症
b、肾脏病变
c、眼底病变
d、糖尿病足
e、神经病变
f、动脉斑块/硬化
g、其他并发症（ ）
*
*
填表日期：
第一部分：整体活动量
*
1.最近7天内，您有几天做了重体力活动（
呼吸心跳明显加快
的活动），像是提重物、有氧运动或是快速骑车?
1天╱周
2天╱周
3天╱周
4天╱周
5天╱周
6天╱周
7天╱周
无相关体育活动
*
2.参加重体力活动的那几天，您通常每天会花多少时间在做这样的体力活动?
小时╱天
分钟╱天
*
3.最近7天内，您有几天做了中等强度的体力活动（
呼吸心跳略微加快
的活动)，像是提轻的物品、正常速度骑车或者打羽毛球、乒乓球?
但不包括走路。
1天╱周
2天╱周
3天╱周
4天╱周
5天╱周
6天╱周
7天╱周
无相关体育活动
*
4.在中等强度活动的那几天，您通常每天会花多少时间在做这样的体力活动?
小时╱天
*
分钟╱天
*
*
5.最近7天内，您有几天进行了步行，且每次步行至少10分钟?包括在家、娱乐、游戏或休闲时步行的时间。
1天╱周
2天╱周
3天╱周
4天╱周
5天╱周
6天╱周
7天╱周
没有走路
*
6.在步行的那几天，每天步行多次时间?
小时╱天
*
分钟╱天
*
*
7.最近7天内，工作日您有多久时间是坐着的?
小时╱天
*
分钟╱天
*
第二部分：日常交通
*
8、在过去7天内，您有几天乘车外出?
1天╱周
2天╱周
3天╱周
4天╱周
5天╱周
6天╱周
7天╱周
未乘车外出
*
9、在乘车外出的那几天，平均每天乘车花多长时间?
*
10、在过去7天内，您有几天骑自行车外出，且持续时间超过10分钟?
1天╱周
2天╱周
3天╱周
4天╱周
5天╱周
6天╱周
7天╱周
未骑自行车外出
*
11、在骑自行车外出的那几天，平均每天骑自行车花多长时间?
*
12、在过去7天内，您有几天步行外出，且持续时间超过10分钟?
1天╱周
2天╱周
3天╱周
4天╱周
5天╱周
6天╱周
7天╱周
未步行外出
*
13、在步行外出的那几天，平均每天步行花多长时间?
第三部分：运动锻炼与休闲娱乐
*
14、在过去7天内，您有几天外出散步，且持续时间超过10分钟?（不包括前面的出行步行时间）
1天╱周
2天╱周
3天╱周
4天╱周
5天╱周
6天╱周
7天╱周
未外出散步
*
15、在外出散步的那几天，平均每天花在散步中的时间是多久?
*
16、在过去7天内，您有几天参加了重体力活动的体育锻炼（如有氧健身、跑步、快速骑车、游泳，及足球篮球类活动等），且持续时间超过10分钟?
天╱周
写下您参加的天数和体育锻炼类型
*
无重体力活动体育锻炼
*
17、在参加重体力活动体育锻炼的那几天，每天花多长时间是进行重体力活动体育锻炼?
*
18.在过去7天内，您有几天参加了中度体力活动的体育锻炼（如快速行走、跳交谊舞、打保龄球、乒乓球、羽毛球等），且持续时间超过10分钟?
天╱周
写下您参加的天数和体育锻炼类型
无中度体力活动体育锻炼
*
19、在参加中度体力活动体育锻炼的那几天，每天花多长时间是进行中度体力活动体育锻炼?
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糖尿病患者社区环境与运动调查问卷
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