社区脑卒中人群康复需求调查问卷（四组）

调查员逐项询问并记录。
项目内容（请在横线上填写或勾选 √）
一、基本信息
*
1.
姓名（或编号）
*
2.
年龄
*
3.
性别
男
女
*
4.
居住楼栋（例：xx号楼）
*
5.

婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异
*
6.
教育程度
小学
初中
高中
大学
其他
*
7.
就业情况
有
没有
*
8.
经济来源（可多选）【多选题】
家庭
退休金
劳动收入
医保及救助
其他
*
9.
联系方式（可选）
*
10.
患病时间
半年以内
半年-1年
1-3年
3年以上
二、健康状况与功能评估（针对脑卒中特点）
*
11.
主要存在的功能障碍（可多选）【多选题】
运动障碍（偏瘫、走路不稳等）
感觉障碍（麻木、疼痛等）
言语/吞咽障碍（说话不清、喝水呛咳等）
认知/心理障碍（记忆力下降、抑郁、焦虑等）
日常生活活动能力受限（穿衣、进食、如厕困难）
其他
*
12.
是否影响日常活动
完全不受影响
轻度影响
中度影响
重度影响
完全不能自理
*
13.
是否有其他疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
无
其他
三、康复现状与需求（核心部分）
*
14.
目前您接受的康复治疗情况：
从未接受过
曾在医院接受，现已停止
正在医院/机构接受
正在接受社区/居家康复指导
*
15.
 您最迫切需要的康复服务是（可多选）：【多选题】
肢体运动功能训练（PT/OT）
言语及吞咽功能训练（ST）
心理疏导与支持
中医康复（针灸、推拿等）
日常生活能力指导（如穿衣、进食训练）
康复辅具适配（轮椅、拐杖、矫形器等）
*
16.
您偏好的康复服务形式：
社区康复中心集中训练
医护人员上门居家指导
线上远程康复指导（视频教学）
家属/护工培训指导
*
17.
影响您进行社区康复的主要因素（可多选）：【多选题】
经济负担重
行动不便，交通困难
缺乏专业人员指导
家属无时间陪同
对康复效果缺乏信心
社区没有相应的康复设施
四、 其他建议
*
18.
您对社区开展脑卒中康复服务有什么具体的建议或期望？
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