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一份关于独居是否老人的基本情况
录音中...
您好！本次是老年保健课程课题调研问卷，本次调查对象为独居老年人。问卷采取匿名填写，收集到的所有信息仅用于课程学习与数据分析，严格保护您的个人隐私，不会对外泄露。
问卷第3题为筛选题，如果您不是独自居住，可以直接停止填写问卷，感谢您的配合。
请您根据自身真实情况选择答案，答案没有对错之分。感谢您抽出宝贵时间支持本次调查！
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1.
您的年龄
60~69岁
70~79岁
80~89岁
*
2.
您的性别
男
女
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3.
您目前是否独居？
是（独自一个人居住）
否（和家人/其他人共同居住）
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4.
您的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
子女多久来看望您一次？
半年
一个月
一个星期
每天
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6.
您是否患有慢性疾病（高血压、糖尿病、心脑血管病等）？
无慢性疾病
1种
2种
3种以上
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7.
您平时是否感觉孤单？
从不孤单
偶尔孤单
经常感到孤单
总是孤单
*
8.
您是否担心居家安全（跌倒、燃气、火灾等）？
不担心
偶尔担心
经常担心
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9.
平时身体不舒服，您能否自行买药、按时服药？
完全独立完成
偶尔需要别人帮忙
经常请求别人帮忙
无法自理
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10.
您目前经济收入是否可以满足日常开销？
完全可以
基本可以
勉强支持
比较困难
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11.
您目前的医保类型：
城乡居民医保
职工医保
无医保
其他
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12.
日常家务（打扫、洗衣、做饭等）您能否独立完成？
完全独立
偶尔需要帮忙
经常需要他人协助
无法自理
*
13.
突发身体不适时，您能快速联系到家人/急救人员吗？
可以，手机随时联系
不一定
很难联系到人
*
14.
您多久做一次健康体检？
每年1次
2-3年一次
很少体检
从未体检
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15.
您去医院看病是否方便？
很方便，就近就医
一般，出行有点麻烦
不方便，路途远没人陪同
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16.
您是否接到过养老、保健品相关的推销电话？
经常接到
偶尔接到
从来没有
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17.
未来养老，您更倾向哪种方式？
继续居家独居，依靠社区帮扶
和子女同住
去养老院
暂时没想好
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18.
您是否会使用智能手机？
熟练使用，视频、查信息都可以
只会接打电话、微信视频
只会接打电话
完全不会使用智能手机
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19.
您的住房类型？
老旧平房
老旧多层楼房（无电梯）
电梯商品房
其他
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20.
您希望增加哪些养老服务？（可多选）
【多选题】
上门健康巡诊、测血压血糖
上门助餐、送餐服务
上门保洁、助浴
心理陪伴聊天、情绪疏导
安全应急呼叫服务
老年文化、文体活动
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21.
您居住环境最大的安全隐患是？（可多选）
【多选题】
地面湿滑易摔倒
电线老化
燃气使用不安全
家中门槛容易绊倒
其他
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22.
您对此还有什么意见和问题吗
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