徐州市睢宁县留守儿童医疗保险情况调查问卷

尊敬的监护人：
您好！本次调查旨在全面了解徐州市睢宁县留守儿童医疗保险的参保、就医、保障及需求现状，以便进一步优化当地留守儿童医疗保障服务，更好地维护留守儿童的健康权益。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究和政策参考，严格保密您的个人及家庭信息，恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、监护人及留守儿童基本信息
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1. 您与留守儿童的关系是？
A. 祖父母/外祖父母
B. 父母一方（另一方长期外出）
C. 其他亲属
D. 其他监护人
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2. 留守儿童性别：
A. 男
B. 女
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3. 留守儿童年龄：
A. 0-3周岁
B. 4-6周岁
C. 7-12周岁
D. 13-16周岁
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4. 留守儿童父母外出务工情况：
A. 父母双方均外出
B. 父亲外出，母亲无监护能力
C. 母亲外出，父亲无监护能力
D. 其他情况
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5. 留守儿童父母外出务工时长：
A. 1年以内
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
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6. 您的家庭月均收入大概是？
A. 2000元以下
B. 2000-4000元
C. 4000-6000元
D. 6000元以上
二、留守儿童医疗保险参保情况
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1. 您家留守儿童目前是否参加医疗保险？
A. 是（跳至第3题）
B. 否（跳至第2题）
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2. 未参保的主要原因是？（可多选）【多选题】
A. 不知道参保政策和渠道
B. 认为保费较高，家庭经济困难
C. 觉得孩子身体好，没必要参保
D. 参保流程繁琐，办理不便
E. 其他原因
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3. 留守儿童参加的医疗保险类型是？
A. 睢宁县城乡居民基本医疗保险
B. 商业医疗保险
C. 城乡居民医保+商业医保
D. 其他
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4. 留守儿童医保参保费用由谁承担？
A. 外出父母全额承担
B. 监护人全额承担
C. 父母与监护人共同承担
D. 政府资助
E. 其他
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5. 您是否知晓睢宁县针对留守儿童、困难家庭儿童的医保参保资助政策？
A. 非常了解
B. 了解一点
C. 完全不知道
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6. 近3年，留守儿童医保是否存在断缴情况？
A. 从未断缴
B. 断缴1次
C. 断缴2次
D. 连续断缴3年及以上
三、留守儿童就医及医保报销情况
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1. 留守儿童近1年生病就医频次？
A. 0次
B. 1-2次
C. 3-5次
D. 5次以上
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2. 留守儿童生病时，通常选择的就医机构是？（可多选）【多选题】
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 睢宁县县级医院
D. 徐州市级及以上医院
E. 私人诊所
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3. 就医时是否使用留守儿童医保进行报销？
A. 每次都用
B. 大部分时候用
C. 偶尔用
D. 从未用过
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4. 医保报销流程对您来说是否便捷？
A. 非常便捷
B. 比较便捷
C. 一般
D. 不太便捷
E. 非常繁琐
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5. 您认为医保报销比例是否能满足孩子就医需求？
A. 完全满足
B. 基本满足
C. 不太满足
D. 完全不满足
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6. 留守儿童就医时，是否遇到过医保无法报销、报销额度低的问题？
A. 从未遇到
B. 偶尔遇到
C. 经常遇到
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7. 若遇到报销难题，主要是哪方面？（可多选）【多选题】
A. 报销材料复杂
B. 异地就医报销不便
C. 部分药品/诊疗项目不在报销范围
D. 报销到账慢
E. 不清楚报销流程
F. 其他
四、医疗保险政策认知与获取渠道
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1. 您主要通过哪些渠道了解医保相关政策？（可多选）【多选题】
A. 村委会/社区宣传
B. 乡镇医保办工作人员讲解
C. 学校通知
D. 亲友告知
E. 手机/网络
F. 从未了解过
G. 其他
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2. 您是否了解留守儿童医保异地就医备案、报销流程？
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 完全不了解
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3. 您认为当前医保政策宣传是否到位？
A. 非常到位
B. 比较到位
C. 一般
D. 不到位
E. 非常不到位
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4. 您是否接受过医保参保、报销相关的指导服务？
A. 多次接受
B. 偶尔接受
C. 从未接受
五、留守儿童医疗保障需求与建议
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1. 您认为当前留守儿童医疗保障最需要改善的方面是？（可多选）【多选题】
A. 提高医保报销比例
B. 扩大医保报销范围（药品、诊疗项目）
C. 简化报销流程
D. 降低参保费用
E. 加强异地就医保障
F. 增加儿童专属医疗保障项目
G. 其他
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2. 您是否愿意为留守儿童额外购买商业医疗保险（如重疾险、门诊险）？
A. 非常愿意
B. 条件允许愿意
C. 不愿意
D. 视保障内容而定
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3. 您希望政府或相关部门在留守儿童医疗保障方面提供哪些帮助？（可多选）【多选题】
A. 加大医保资助力度，减免困难家庭保费
B. 加强医保政策宣传，普及参保报销知识
C. 优化基层就医服务，提升乡镇/村卫生室医疗水平
D. 简化异地就医报销手续
E. 建立留守儿童专属医疗保障机制
F. 定期开展留守儿童健康体检
G. 其他
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4. 关于留守儿童医疗保险，您还有其他意见或建议吗？
再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您和家人身体健康，生活顺遂！
调研单位：调研时间：*
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