2617班26-27第一学期学生特异体质摸排情况统计表

家长及学生：      

      为更好地在生活、学习、活动等方面关爱与帮助特异体质、特定疾病及异常心理状态的学生，防范校园安全风险，经学校研究决定，现对班级内学生特殊体质情况进行重新梳理更新与系统摸排。请各位家长及同学高度重视此项工作，逐项进行详细排查，确保无遗漏、 无死角。

      学生特异体质信息属个人隐私，班主任会严格保密，仅限必要知情人员(如系学管、学生处、校医)掌握，严禁在班级或公开场合泄露。

      请按题目要求逐项填写，如无此情况请填“无”。
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1.
学生姓名：
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2.
学生性别：
男
女
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3.
填写人（监护人）姓名：
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4.
与学生关系：
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5.
特异体质：如药物、食物、花粉等过敏(过敏体质);
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6.
特定疾病：如先天性心脏病、癫痫、哮喘、高血压、肺结核、 肾炎、血液系统疾病等；
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7.
异常心理状态：如抑郁、焦虑、多疑等心理异常；
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8.

学生身心特异体质说明，详细填写具体病情或体质状况。包括但不限于：心脏病、血液病、 哮喘、癫痫、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术/骨折部位等身体情况；或抑郁、焦虑等心理疾患。

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9.

既往病史。有则按实际情况填写何病史，无则填“无”。

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10.

不宜参加的学校活动。明确列出学生因身体/心理原因不宜参与的体育活动、劳动、军训、实验操作等。

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11.

需学校采取的措施和注意事项。如：避免剧烈运动、需定期服药、需心理老师跟进、饮食禁忌等。

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