情绪困扰的正念干预（MIED）8周正念公益课

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8. 您是否了解或联系过正念

完全不了解

了解过但没有练习

联系过（请填写联系类型、时长）

9.您期望通过本课程，主要在哪些方面得到改善或提升【请选择1-4项】

12.您是否服用过精神药物?

曾服用精神药物，目前没有服用

当前正在服用精神药物

没有服用过

13.本课程每周一次，共8次课，您是否能保证出勤?

是，我能保证出勤

我可能无法保证全勤，偶尔请假1次

我可能请假2次及以上（不建议报名参加课程）

14.课程需要全程打开摄像头，以确保全程投入，你是否有困难?

无困难，可以全程打开摄像头

有困难，请简要说明

15.课程需要每天至少完成15分钟正念练习，您是否愿意投入时间持续练习?

是，我愿意

我暂时无法保证每天练习，但会尽力

我不愿意每天投入时间

16.课程开始前，我们会进行一对一访谈，签订保密协议和知情同意书。

接受

不接受

17.知情同意:1.本课程是教育性质的团体辅导，不能替代心理咨询、治疗或者药物治疗。如果学员目前正在服用某种精神类药物，不应因参加本课程而擅自停药。患有严重的心理、躯体疾病，目前正处于症状急性期，或具有自杀风险者，不适合本课程。2.本课程无法提供危机干预，学员:如果出现自杀、自伤、杀人、伤人等严重伤害自己或他人的想法或行为，需要寻求其他的专业机构的帮助。本课程不承担与此类行为相关的任何责任。3.学员从本课程获得的资料，包括但不限于正念指导音频和讲解材料，仅供学员个人使用和学习目的。未经许可，学员不得以任何形式将这些资料用于商业目的或挪作:他用。4.保密责任:学员承诺对课程内其他学员分享的个人隐私信息保密，除非得到当事人的明确同意。课程指导者和助教将遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》中隐私权和保密性相关条款，学员所透露的任何个人隐私，课程指导者和助教都有为之保密的责任。学员均以真实姓名并打开摄像头参与课程，整个课程中学员不得录音录像。一旦报名此课程，表明您确认以上内容。

同意

不同意

18.紧急联系人姓名：

19.紧急联系人与您的关系：

20.紧急联系人手机号：