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痛风患者黑金清风片用药效果随访问卷
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第一部分：基本信息
1.您的性别：
男
女
2.年龄：
周岁
*
3.病程：
年（首次确诊时间：
年
月）
*
第二部分：用药记录
1.每日服用黑金清风片剂量
片/日
*
2.开始服用日期：
年
月
日
*
3.是否规律服用？
是
否
*
*
4.同时是否服用其他降尿酸产品？
否
是
*
【多选题】
非布司他
别嘌醇
苯溴马隆
丙磺舒
多替雷诺
碳酸氢钠
枸橼酸氢钾钠
拉布力酶
普瑞凯希
服用非布司他的剂量：
mg/日
*
服用别嘌醇的剂量：
mg/日
*
服用苯溴马隆的剂量：
mg/日
*
服用丙磺舒的剂量：
mg/日
*
服用多替雷诺的剂量：
mg/日
*
服用碳酸氢钠的剂量：
mg/日
*
服用枸橼酸氢钾钠的剂量：
mg/日
*
服用拉布力酶的剂量：
mg/日
*
服用普瑞凯希的剂量：
mg/日
*
*
5.其他：急性期用药
【多选题】
秋水仙碱
NSAIDs
糖皮质激素
中药/保健品
急性期服用药物剂量：秋水仙碱
mg/日
*
急性期服用药物剂量：NSAIDs
mg/日
*
急性期服用药物剂量：糖皮质激素
mg/日
*
第三部分：关键效果指标
1.尿酸水平
服药前最近一次检测：
μmol/L（检测日期：
年
月
日）
服药后最近一次检测：
μmol/L（检测日期：
年
月
日）
*
*
尿酸水平是否达到目标值？（<360μmol/L）
是
否
*
2.疼痛评估（24小时内最剧烈疼痛）（0=无痛，10=剧痛）
服药前疼痛打分
服药后疼痛打分
*
疼痛部位变化
完全缓解
仅单关节
多关节
部位转移
*
第四部分：副作用监测（近一个月内）
1.是否出现不适？
无
轻度
中度
重度
2.如有不适，症状出现时间：用药后
天，持续时长
天
*
*
【多选题】
胃部不适/腹泻
皮疹/皮肤瘙痒
乏力/尿色加深
尿量减少/脚踝水肿
其他
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3.是否曾因不适而停止服用黑金清风片?
是
否
*
第五部分：生活方式
1.服药期间，您的饮水量是否有增加？（近1个月）
是，每天主动饮用2000ml以上水
稍有增加，但可能不足2000ml
和以前一样，没什么变化生活方式
*
2.饮酒频率
已戒酒
偶尔（＜1次/周）
经常（≥3次/周）
*
3.高嘌呤饮食控制
严格避免
部分控制
未控制日均饮水量
*
第六部分：肾功能检查意愿
1.是否愿意接受免费肾功能检查？
是
否
*
希望检查时间（可多选）：
【多选题】
下次复诊时
连续用药3个月后
出现水肿/尿量变化时
其他
*
2.最近是否进行肾功能检查
是
否
血肌酐：
μmol/LeGFR：
ml/min/1.73m²
*
*
第七部分：患者自评
1.对黑金清风片的整体满意度（1=不满意，5=非常满意）
*
2.您目前最关心或最希望改善的痛风问题是什么？
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