资助助学金家庭情况调查（贫困认定）

此问卷涉及同学们未来3年的奖、助学金评定，请务必严肃、认真对待

提示：本问卷奖品由问卷主办方提供，问卷星不负责监督奖品信息的真实性和奖品发放过程。

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1.

市(州)

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2.

县(市、区、特区）

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3.

姓名

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4.

性别

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5.

民族

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6.

政治面貌

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7.

籍贯

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8.

出生日期

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9.

入学时间

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10.

所学专业

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11.

联系电话

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12.

家长联系电话

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13.

家庭详细地址

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14.

家庭邮编

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15.

身份证号码

（18字）

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16.

资助卡、银行卡或涉农补贴“一卡通”编号

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17.

银行名称（如不是中国银行、工商银行、农业银行请填写开户行）

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18.

主要收入来源

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19.

家庭遭受自然灾害情况（没有填无）

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20.

家庭遭受突发意外事件（没有填无）

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21.

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况（没有填无）

*

22.

家庭成员失业情况（没有填无）

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23.

家庭欠债情况（没有填无）

*

24.

其他情况：（没有填无）

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25.

申请理由（简要说明说明造成家庭经济困难的主要原因）

27.

（年龄从大到小）1号家庭成员*

姓名：

年龄：岁

与本人关系：

单位：

联系电话：

电话：

职业：

年收入：

健康状况：

28.

（年龄从大到小）2号家庭成员*

姓名：

年龄：岁

与本人关系：

单位：

联系电话：

电话：

职业：

年收入：

健康状况：

29.

（年龄从大到小）3号家庭成员*

姓名：

年龄：岁

与本人关系：

单位：

联系电话：

电话：

职业：

年收入：

健康状况：

30.

（年龄从大到小）4号家庭成员*

姓名：

年龄：岁

与本人关系：

单位：

联系电话：

电话：

职业：

年收入：

健康状况：

31.

（年龄从大到小）5号家庭成员*

姓名：

年龄：岁

与本人关系：

单位：

联系电话：

电话：

职业：

年收入：

健康状况：

32.

（年龄从大到小）6号家庭成员*

姓名：

年龄：岁

与本人关系：

单位：

联系电话：

电话：

职业：

年收入：

健康状况：

33.

（年龄从大到小）7号家庭成员*

姓名：

年龄：岁

与本人关系：

单位：

联系电话：

电话：

职业：

年收入：

健康状况：

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