蚌埠市区社区老年人膳食模式与骨质健康调查问卷

请根据您的实际情况，在相应选项上选择或在横线上填写内容。
第一部分：基本情况 指导语：请根据您的实际情况，在相应选项上选择或在横线上填写内容。
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年龄
50岁以下
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁以上
*
3.
你的民族
汉族
回族
其他
*
5.
你的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
你的婚姻状况
已婚
离异
丧偶
未婚
*
7.
你的居住情况
与家人同住
独居
养老机构
*
8.
你的个人月收入
<1000元
1000-3000元
3001-5000元
>5000元
*
9.
你目前是否患有以下慢性疾病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性胃炎/胃溃疡
类风湿关节炎
甲状腺疾病
肾脏疾病
无
其他
*
11.
你50岁后是否发生过骨折
是
否
*
13.
你40岁后身高是否变矮超过4厘米
是
否
不清楚
第二部分：生活方式与行为习惯
*
14.
你现在是否吸烟
从不吸烟
已戒烟
吸烟
*
16.
你现在是否饮酒
从不饮酒
已戒酒
饮酒
*
18.
你现在是否饮茶
从不饮茶
偶尔饮茶
经常饮茶（每周≥3次）
*
19.
你日常的体力活动情况
基本不运动：很少外出活动，以静坐为主
轻度活动：每天散步≤30分钟，或轻度家务
中度活动：每天散步30-60分钟，或太极拳、广场舞等
活跃：每天锻炼≥1小时，或快走、慢跑等中等强度运动
*
20.
你每天户外活动时间大约
<30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
>2小时
*
21.
你是否服用钙剂或维生素D补充剂
从不服用
偶尔服用
经常服用
第三部分：膳食频率调查 指导语：请回忆过去一年里，您吃下列食物的频率和每次的大概食用量。
*
23.
食物食用频率
从不吃偶尔吃每周1-2次每周3-4次每周5-6次每天1次每天≥2次
米饭/粥
米饭/粥
面条/馒头
面条/馒头
杂粮（玉米/小米/燕麦等）
杂粮（玉米/小米/燕麦等）
薯类（红薯/土豆/山药）
薯类（红薯/土豆/山药）
豆腐/豆干
豆腐/豆干
豆浆/豆奶
豆浆/豆奶
黄豆/绿豆/杂豆
黄豆/绿豆/杂豆
绿叶蔬菜（青菜/菠菜等）
绿叶蔬菜（青菜/菠菜等）
瓜茄类蔬菜（冬瓜/茄子等）
瓜茄类蔬菜（冬瓜/茄子等）
根茎类蔬菜（萝卜/胡萝卜等）
根茎类蔬菜（萝卜/胡萝卜等）
从不吃偶尔吃每周1-2次每周3-4次每周5-6次每天1次每天≥2次
菌菇类（香菇/木耳等）
菌菇类（香菇/木耳等）
新鲜水果
新鲜水果
牛奶/酸奶
牛奶/酸奶
奶粉/奶酪
奶粉/奶酪
猪肉/牛肉/羊肉
猪肉/牛肉/羊肉
鸡鸭鹅肉
鸡鸭鹅肉
动物肝脏/血
动物肝脏/血
鱼类
鱼类
虾蟹贝类
虾蟹贝类
鸡蛋/鸭蛋
鸡蛋/鸭蛋
腌制咸菜/泡菜
腌制咸菜/泡菜
含糖饮料
含糖饮料
*
24.
每次食用量
米饭/粥 (碗)
米饭/粥 (碗)
面条/馒头 (两)
面条/馒头 (两)
杂粮（玉米/小米/燕麦等） (两)
杂粮（玉米/小米/燕麦等） (两)
薯类（红薯/土豆/山药） (两)
薯类（红薯/土豆/山药） (两)
豆腐/豆干 (两)
豆腐/豆干 (两)
豆浆/豆奶 (杯)
豆浆/豆奶 (杯)
黄豆/绿豆/杂豆 (两)
黄豆/绿豆/杂豆 (两)
绿叶蔬菜（青菜/菠菜等） (两)
绿叶蔬菜（青菜/菠菜等） (两)
瓜茄类蔬菜（冬瓜/茄子等） (两)
瓜茄类蔬菜（冬瓜/茄子等） (两)
根茎类蔬菜（萝卜/胡萝卜等） (两)
根茎类蔬菜（萝卜/胡萝卜等） (两)
菌菇类（香菇/木耳等） (两)
菌菇类（香菇/木耳等） (两)
新鲜水果 (两)
新鲜水果 (两)
牛奶/酸奶 (杯)
牛奶/酸奶 (杯)
奶粉/奶酪 (勺/片)
奶粉/奶酪 (勺/片)
猪肉/牛肉/羊肉 (两)
猪肉/牛肉/羊肉 (两)
鸡鸭鹅肉 (两)
鸡鸭鹅肉 (两)
动物肝脏/血 (两)
动物肝脏/血 (两)
鱼类 (两)
鱼类 (两)
虾蟹贝类 (两)
虾蟹贝类 (两)
鸡蛋/鸭蛋 (个)
鸡蛋/鸭蛋 (个)
腌制咸菜/泡菜 (两)
腌制咸菜/泡菜 (两)
含糖饮料 (杯/瓶)
含糖饮料 (杯/瓶)
*
25.
你的食盐口味
偏淡
适中
偏咸
第四部分：骨质健康情况
*
26.
你是否做过骨密度检测
是
否
不清楚
*
29.
你是否曾被医生明确诊断为“骨质疏松”或“骨质减少”
是（骨质疏松）
是（骨质减少）
否
不清楚
*
30.
你的父母或兄弟姐妹中，是否有人被诊断为骨质疏松或发生过脆性骨折
是
否
不清楚
*
31.
你过去5年内是否发生过以下情况的骨折【多选题】
无
腕部骨折
髋部骨折
脊椎/腰椎骨折
其他部位骨折
*
33.
你过去一年内是否出现过以下部位疼痛【多选题】
无疼痛
腰背部疼痛
髋部疼痛
膝关节疼痛
手腕/脚踝疼痛
全身多处疼痛
其他
*
35.
你是否曾被医生诊断为“骨关节炎”或“类风湿关节炎”
是（骨关节炎）
是（类风湿关节炎）
否
不清楚
*
36.
你过去一年内是否有过跌倒经历
无
1次
2次
3次及以上
*
38.
你是否长期服用以下可能影响骨骼的药物【多选题】
无
糖皮质激素（如强的松、地塞米松等）
抗癫痫药物
甲状腺激素类药物
质子泵抑制剂（胃药，如奥美拉唑）
其他
*
40.
你日常行走或上下楼梯时是否需要他人帮助
完全独立
需要拐杖/助行器
需要他人搀扶
无法独立行走
*
41.
你是否因担心摔倒而刻意减少外出活动
从不担心
偶尔担心
经常担心
已经因此减少外出
第五部分：现场检测记录 （本部分由调查员填写）
*
42.
本次是否进行骨密度检测
是
否
44.
骨密度检测日期：年月日*
*
45.
检测部位【多选题】
跟骨
桡骨
腰椎
髋部
*
46.
检测仪器型号
*
47.
T值
*
48.
骨密度值（BMD） g/cm²
*
49.
骨质健康诊断
骨量正常（T值≥-1.0）
骨量减少（-2.5 < T值 < -1.0）
骨质疏松（T值≤-2.5）
第六部分：调查员记录
*
50.
调查社区
龙子湖区
蚌山区
禹会区
淮上区
*
51.
具体社区名称
*
52.
社区类型
老旧小区
新建小区
53.
调查日期：年月日*
*
54.
调查员签名
问卷星提供技术支持
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