首次调查-基线-成人

1.A2_1 研究对象编号:FS-1-1:*
2.A2_3 填表人:*
3.A2_2 填表日期:年月日*
一、基本信息
4.研究对象出生日期:年月日*
*
5.A2_a1 性别
1.男
2.女
*
6.A2_a3_1 是否为孕妇:
是
否
7.A2_a3_2 怀孕周数
*
8.A2_a11 文化程度:
1.未正规上过学
2.小学
3.初中
4.高中（包括中专或技校）
5.本科及以上
*
9.A2_a5 职业:
1.幼托儿童
2.散居儿童
3.学生（大中小学）
4.教师
5.保育员及保姆
6.餐饮食品业
7.商业服务
8.医务人员
9.工人
10.农民
11.牧民
12.渔（船）民
13.干部职工
14.离退人员
15.家务及待业
16.军人
17.海员
18.长途驾驶员
其他
*
10.A2_a4 联系电话(本人/监护人或常用联系人):
10.A2_a6 现住地址（具体到街道/村）:*
*
11.A2_a7 身高:______cm
*
12.A2_a8 体重:______kg
*
13.A2_a9 您的婚姻状况是:
1.未婚
2.已婚
3.离异
4.丧偶
*
14.A2_a10 民族:______族
二、急性期临床诊疗情况
1.A2_b1_1 发病时间:年月日*
2.A2_b1_2 确诊时间:年月日*
3.A2_b1_3 入院时间:年月日*
3.A2_b1_4 出院时间:年月日*
*
4.A2_b2 是否为重症病例：
是
否
*
5.A2_b3_1 急性期症状（可多选） 【多选题】
发热
关节疼痛
关节肿胀
肌肉疼痛
晨僵
皮疹
颜面潮红
瘙痒
结膜炎
乏力
畏寒
头痛
胃肠道症状（恶心/呕吐/腹泻等）
其他症状
无任何症状
*
6.A2_b3_2 关节受累部位（可多选） 【多选题】
踝关节
指关节
腕关节
膝关节
肩关节
肘关节
趾关节
其他关节
无关节受累
*
7.A2_b3_3_1 全身关节查体——肿胀数（个）：
*
8.A2_b3_3_2 全身关节查体——压痛数（个）：
*
9.A2_b3_3_3 全身关节查体——活动度（正常/受限，或具体描述）：
*
10.A2_b3_5 淋巴结检查:
未触及肿大（正常）
触及肿大
不详/未查
11.A2_b3_5_1 淋巴结肿大部位（可多选）【多选题】
颈部
腋下
腹股沟
其他
*
12.A2_b3_4_2 入院首次测量血压——舒张压（mmHg）：
*
13.A2_b3_4_1 入院首次测量血压——收缩压（mmHg）：
*
14.A2_b3_6 入院首次测量体温（℃）：
*
15.A2_b3_7 入院首次测量脉搏（次/分）：
*
16.A2_b5 该对象急性期治疗方案（可多选） 【多选题】
未接受任何药物治疗，仅休息制动观察
物理降温（如冰敷、温水擦浴）
静脉补液
关节物理治疗（如红外线照射、冷敷等）
病情监测（密切监测神志、生命体征、血小板、肝肾功能、出凝血功能等重症预警指标）
其他重症支持（如吸氧、保肝、输血、抗癫痫等）
对乙酰氨基酚
阿司匹林或其他非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸钠等）
糖皮质激素（如地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松等）
免疫球蛋白
抗菌药物（抗生素）
止痒（口服抗组胺药物或外用炉甘石洗剂等）
中医药治疗
其他治疗
三、疾病和用药史
*
1.A2_b4_1 基础疾病史:本次发病前已患有的基础疾病（可多选，根据病案勾选） 【多选题】
高血压
糖尿病
心血管疾病
肝炎/肝病
肺结核/慢性肺病
肾功能不全
恶性肿瘤
血液系统疾病
其他疾病
无上述疾病
病案未记载
*
2.A2_b4_2 基础疾病严重程度:A2_b4_1已勾选的疾病中，符合以下情况者（可多选） 【多选题】
心血管疾病:心力衰竭，曾因此住院或活动明显受限
肝炎/肝病:肝硬化或严重肝功能不全
肺结核/慢性肺病:需长期氧疗或呼吸衰竭
肾功能不全:正在透析或重度肾功能下降
恶性肿瘤:正在治疗，或确诊不足5年
血液系统疾病:如白血病、严重贫血、血小板疾病等
以上均不符合
*
3.A2_b4a 根据病案既往史/入院记录，本次发病前是否记载有以下关节相关疾病（可多选） 【多选题】
类风湿关节炎
骨关节炎（如膝、髋关节炎）
痛风性关节炎
系统性红斑狼疮
强直性脊柱炎
其他自身免疫性/炎症性关节病
病案未见相关记载
*
4.A2_b6 该对象是否有关节肿胀、疼痛、僵硬或活动受限史:
无
有
病案未记载
*
5.A2_b7 该对象在得基孔肯雅热前，是否连续超过3个月长期口服或注射过以下药物（可多选） 【多选题】
激素类药（如强的松/泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙等，老百姓常说的"激素药"）
免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、他克莫司等）
长期吃的、自己觉得"效果很明显"的治关节/治皮肤的中药或偏方
没有长期使用过上述药物
病案未记载
四、辅助检查结果
*
1. A2_c1_1 第一次核酸检测结果:
1.阴性
2.阳性
2. A2_c1_1_1 第一次核酸检测CT值:
3. A2_c1_1_2 第一次核酸检测时间（格式:2025-09-08）:
4. A2_c1_2 第二次核酸检测结果:
1.阴性
2.阳性
5. A2_c1_2_1 第二次核酸检测CT值:
6. A2_c1_2_2 第二次核酸检测时间（格式:2025-09-08）:
7. A2_c1_3 第三次核酸检测结果:
1.阴性
2.阳性
8. A2_c1_3_1 第三次核酸检测CT值:
9. A2_c1_3_2 第三次核酸检测时间（格式:2025-09-08）:
10. A2_c1_4 第四次核酸检测结果:
1.阴性
2.阳性
11. A2_c1_4_1 第四次核酸检测CT值:
12. A2_c1_4_2 第四次核酸检测时间（格式:2025-09-08）:
13. A2_c1_5 第五次核酸检测结果:
1.阴性
2.阳性
14. A2_c1_5_1 第五次核酸检测CT值:
15. A2_c1_5_2 第五次核酸检测时间（格式:2025-09-08）:
*
16. A2_c2_26 血常规项目检测【多选题】
白细胞(WBC) ×（×10⁹/L）
中性粒细胞(NEUT)×（×10⁹/L）
淋巴细胞(LY)×（×10⁹/L）
单核细胞(MONO)（×10⁹/L）
嗜酸性粒细胞(EOS)（×10⁹/L）
嗜碱性粒细胞(BASO)（×10⁹/L）
红细胞(RBC)（×10¹²/L）：
血红蛋白(Hb)（g/L）
红细胞压积(HCT) (%)
血小板(PLT)（×10⁹/L）
*
17. A2_c2_27 炎症标志物项目检测【多选题】
红细胞沉降率(ESR)（mm/h）：
普通C反应蛋白(CRP)（mg/L）：
超敏C反应蛋白(hs-CRP)（mg/L）：
降钙素原(PCT)（ng/mL）：
*
18. A2_c2_28 以下肝功能项目检测【多选题】
丙氨酸氨基转移酶(ALT/谷丙转氨酶)（U/L）
天冬氨酸氨基转移酶(AST/谷草转氨酶)（U/L）
γ-谷氨酰转移酶(GGT)（U/L）
碱性磷酸酶(ALP)（U/L）
总蛋白(TP)（g/L）：
白蛋白(ALB)（g/L）：
总胆红素(TBil)（μmol/L）：
直接胆红素(DBil/结合胆红素)（μmol/L）：
*
19. A2_c2_29 肾功能项目检测【多选题】
尿素(Urea/BUN)（mmol/L）：
血肌酐(Scr)（mmol/L）：
血尿酸(UA)（μmol/L）：
血尿酸(UA)（mg/dL）：
胱抑素C(CysC)（mg/L）：
*
20. A2_c3_1_0 关节B超检查情况:
1.已做
2.未检测（未做该项检查）
21. A2_c3_1 关节B超检查结果（可多选）【多选题】
1.未见异常
2.关节积液
3.滑膜增厚/增生
4.血流信号阳性
5.骨侵蚀/骨破坏
6.其他异常
*
22. A2_c3_2_0 关节X线检查情况:
1.已做
2.未检测（未做该项检查）
23. A2_c3_2 关节X线检查结果 【多选题】
1.未见异常
2.骨质疏松
3.关节间隙变窄
4.骨侵蚀/骨破坏
5.骨赘形成/骨质增生
6.其他异常
*
24. A2_c3_3_0 关节MRI检查情况:
1.已做
2.未检测（未做该项检查）
25. A2_c3_3 关节MRI检查结果（可多选）（A2_c3_3_0选"已做"时填写） 【多选题】
1.未见异常
2.骨髓水肿
3.关节积液
4.滑膜增生
5.骨侵蚀/骨破坏
6.其他异常
*
26. A2_c3_4_0 关节腔穿刺检查情况:
1.已做
2.未检测（未做该项检查）
27. A2_c3_4_1 关节腔穿刺——关节液外观（A2_c3_4_0选"已做"时填写）:
1.清亮
2.浑浊
3.血性
28. A2_c3_4_2 关节腔穿刺——性质:
1.炎性
2.非炎性（机械性）
3.化脓性
4.未明确
29. A2_c3_4_3 关节腔穿刺——晶体:
1.有
2.无
3.未查
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