烟台市莱山区实验小学（山韵校区）预防小学生校园欺凌调查问卷

  为了预防校园欺凌现象的发生，营造和谐温馨的校园环境，我们特此设计此份调查问卷，请家长配合学生完成以下调查问卷。本问卷调查所有信息我们会严格保密，请如实回答你若掌握的信息，在此十分感谢你的配合与支持。请认真阅读以下问卷，根据实际情况在你认为与你在校学习和生活状况相吻合的表述填写相关信息。
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1.
你所在的班级
一班
二班
三班
2.
你的姓名
*
3.
你的性别
男
女
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4.
你是否了解校园欺凌？
了解知道含义
听说过
不了解
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5.
你认为哪些行为属于校园欺凌和暴力？(多选题)【多选题】
使用棍棒等攻击学生。
威胁恐吓同学，索要同学钱财。
同学间发生肢体冲突，如故意推搡，冲撞，打架，打耳光。
抢劫，破坏，藏匿同学财物。
和同学联合起来孤立另外同学。
在网络上发布攻击或者微信，QQ微博等社交工具中辱骂同学。
将同学被欺负的视频上传到网络中。
同学间发生言语争吵。
取笑捉弄，侮辱同学，给同学起外号。
强行脱同学衣服。
*
6.
周围是否存在以下校园欺凌现象？【多选题】
经常给同学起侮辱性外号，绰号，散播谣言，辱骂同学。
对同学进行物理攻击，拳打脚踢，使用棍棒，管制刀具等。
高年级学生或校外人员恐吓威迫，欺辱同学。
敲诈勒索同学金钱或物品或以“借”为名，长期不还。
未发现
*
7.
看到校园欺凌和暴力事件，你会怎么做？
立即报告老师，找保安或报警
上前制止
围观
立即走开
看到有认识的同学就一起参与
*
8.
在你身边是否发生过欺凌和暴力事件？
从来没有
偶而发生过
多次发生过
*
9.
如果你自己受到欺负，你会怎么做？
告诉老师，家长或报警
忍气吞声
找人帮助报复
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10.
你是否经历过校园欺凌？如有请选择类型。
没有经历过
经历过
11.
请将你身边的欺凌事件线索提供给我们（时间、班级、参与人员姓名，没有填写无）
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