感冒·筛查表

📋 填表说明
☕感冒症状2~5天存在病进风险，为避免延误治疗及交叉感染，优先推荐家庭备药+网诊指导服用。
☕若无备药，可选药品 2小时送达服务。
☕配送服务费：家庭备药包邮，急诊药品运费自理。
⚠️重要提醒⚠️
您的填写直接关乎处方精准度，请务必如实填写。
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1.
 您的姓名:
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2.
您的性别:
男
女
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3.
 您的年龄:
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4.
 您的体重:kg
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5.
 您的身高:cm
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6.
请仔细思考自己以下5个症状,哪一个症状最明显，最严重?只选一个，然后补充说明。
发烧(说明体温)
咳嗽(可兼有发烧)
喉咙痛(可兼有发烧)
头痛及身体疼痛(可兼有发烧)
鼻塞(可兼有发烧)
*
7.
 补充说明
请说明，除了以上最重症状，还有哪些并存症状？
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8.
您认为这次感冒原因是什么？
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9.
以上感冒症状出现几天了?
*
10.
评估前是否做过治疗？
如果有，请详细说明治疗名称。
有治疗
无治疗
*
11.
评估前是否服过药?
1.如果有服药，请详细说明药物名称。
2.服药时间。
有服药
无服药
*
12.
有症状之后是否会出现虚汗?盗汗?的情况。
如果有，请说明出汗的部位及出汗量。
有汗
无汗
*
13.
有症状之后是否怕冷?
怕冷
不怕冷
*
14.
有症状之后是否怕风吹?
怕风吹
不怕风吹
*
15.
有症状之后是否会口渴?
会比平常喝水量增大吗?
渴(喝水量有增加)
和平时一样
不渴(反而更加不口渴)
*
16.
有症状之后会咳嗽吗?
咳嗽
不咳嗽
*
17.
有症状之后会有痰吗?
如果有说明痰色？
无痰
白痰
黄痰
有痰但吐不出(幼儿)
*
18.
有症状之后白天小便什么颜色?
（注意⚠️是白天的小便颜色，不是晨尿色）
白色
黄色
茶色
*
19.
有症状之后有鼻涕吗?
如果有，请说明鼻涕的颜色？
无鼻涕
黄鼻涕
白鼻涕
黄白混合鼻涕
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20.
有症状之后大便是否异常？（可多选）【多选题】
已经3天以上没有大便了
只是隔天没有大便
大便每天都有，但排便困难
大便溏稀，并且明显可见大便内有未消化的食物且体温偏低
有症状后同时伴有腹泻、拉稀
正常
*
21.
女性 ：
感冒后是否正在月经期?
是
否
*
22.
有症状后会同时伴有恶心想吐吗?
会
不会
*
23.
 有症状后会同时伴有上吐下泻吗?
会
不会
*
24.
有症状的当下,皮肤是否同时存在化脓地方吗？
如果有，请说明皮肤化脓的位置。
有
无
*
25.
请选择以下平常就有的身体症状（可多选）【多选题】
胃部常常不适，常有恶心想吐或胃疼胃胀
很爱喝酒，有酗酒的习惯
咽喉会经常干燥，常常喝水来滋润
小便总是滴滴答答排不干净，排尿没有压力，经常尿道发炎
常常流鼻血(14岁以下儿童除外)
严重的贫血体质(血虚，蹲起目黑，头发干枯)
经常容易流汗，稍有活动流汗更甚
以上均无
*
26.
请上传生病后的清晰正面照👦
（五官完整露出、光线充足、无遮挡、无美颜滤镜）
点击上传
*
27.
请上传舌👅 像照
要求： 自然光线，不开美颜，不逆光，微抬头，露鼻尖及下巴，自然伸舌，露出舌根，勿拍面部，确保舌像居中清晰。
点击上传
*
28.
请重复上传舌👅像
（不同角度）

点击上传
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