学生假期生活与学习情况调查问卷

尊敬的家长:
       您好！为全面了解孩子假期的学习、生活状态，更好地衔接新学期教学工作，我们特设计此问卷。请您结合孩子的实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.
孩子姓名:*
2.
问卷填写人（与孩子关系）*
3.
假期主要陪护人（与孩子关系）:*
二、假期生活状态
*
4.
孩子假期作息是否规律?（可补充具体情况）
是
否
*
5.
孩子假期是否坚持户外活动?
是
否
*
9.
孩子每日休闲娱乐主要是什么（可多选）:【多选题】
听音乐
听故事
玩玩具
蹦床
外出游玩
其他
*
10.
孩子假期情绪状态怎么样?
非常稳定
偶尔不稳定（不哭闹）
频繁情绪波动
*
12.
孩子在假期有没有突出表现让您感到惊喜?（如主动表达需求等）
有，具体情况:
没有
三、假期学习情况
*
13.
孩子每日是否有固定的学习时间?
是
否
*
16.
孩子在以下领域的表现的是（可补充具体情况）:【多选题】
（1）认知能力:
（2）沟通表达能力:
（3）生活自理能力:
（4）运动能力-大运动（走、跑、跳等）:
（5）运动能力-精细运动（抓、握、捏等）:
（6）其它领域:
四、新学期相关情况
*
17.
您对孩子新学期在以下领域的期待是:【多选题】
（1）认知能力:
（2）沟通表达能力:
（3）生活自理能力:
（4）运动能力:
（5）其它能力:
*
18.
孩子新学期做了哪些准备?【多选题】
调整作息时间
复习课堂内容
其它
19.
若开设家长课堂，您希望什么形式，开设哪些内容?
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