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2026-CB-18 第二周
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1.
您的姓名
*
2.
您的编号
*
3.
与使用产品前相比,产品使用过程中,使用部位是否
灼热
感加重?
0 分:无;
1 分:轻度,偶可感受到;
2 分:中度,有明显灼热,但可耐受;
3 分:重度,有非常明显的灼热,需要用凉水才可缓解
*
4.
该症状发生在什么时间(使用产品后的第几日,如出现多次请分别填写日期):
*
5.
该症状每次持续时间(使用产品多久开始,持续了多久)(秒/分钟/小时)
*
6.
按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级:
轻度,偶可感受到;
中度,有明显灼热,但可耐受;
重度,有非常明显的灼热,需要用凉水才可缓解
*
7.
与使用产品前相比,产品使用过程中,使用部位是否
刺痛
感加重?
0 分:无;
1 分:轻度,偶可感受到;
2 分:中度,有明显刺痛,但可耐受;
3 分:重度,有非常明显的刺痛,需要外用药物才可缓解
*
8.
该症状发生在什么时间(使用产品后的第几日,如出现多次请分别填写日期):
*
9.
该症状每次持续时间(使用产品多久开始,持续了多久)(秒/分钟/小时)
*
10.
按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级:
轻度,偶可感受到;
中度,有明显灼热,但可耐受;
重度,有非常明显的灼热,需要用凉水才可缓解
*
11.
与使用产品前相比,产品使用过程中,使用部位是否
瘙痒
感加重?
1 分(0 度):基本无瘙痒;
2 分(轻度,I度):微痒,可以不搔抓,抚摸轻拍即可缓解,无搔抓引起的继发性皮疹;
3 分(中度,II度):明显瘙痒,忍不住要搔抓,可见搔抓引起的轻度继发皮疹;
4 分(重度,III度):剧痒,影响睡眠及工作,局部可见搔抓引起的明显继发皮疹;
5 分(极重度,IV度):严重瘙痒,影响睡眠及工作,情绪不安,继发皮疹重而多
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12.
该症状发生在什么时间(使用产品后的第几日,如出现多次请分别填写日期):
*
13.
该症状每次持续时间(使用产品多久开始,持续了多久)(秒/分钟/小时)
*
14.
按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级:
轻度,偶可感受到;
中度,有明显灼热,但可耐受;
重度,有非常明显的灼热,需要用凉水才可缓解
*
15.
与使用产品前相比,产品使用过程中,使用部位是否有
发红或红肿
感加重?
0 分:无泛红;
1 分:微红;
2 分:淡红;
3 分:红
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16.
该症状发生在什么时间(使用产品后的第几日,如出现多次请分别填写日期):
*
17.
该症状每次持续时间(使用产品多久开始,持续了多久)(秒/分钟/小时)
*
18.
按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级:
轻度,偶可感受到;
中度,有明显灼热,但可耐受;
重度,有非常明显的灼热,需要用凉水才可缓解
*
19.
与使用产品前相比,产品使用过程中,使用部位是否
丘疹
感加重?
0 分:无;
1 分:轻度;
2 分:中度;
3分:重度
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20.
该症状发生在什么时间(使用产品后的第几日,如出现多次请分别填写日期):
*
21.
该症状每次持续时间(使用产品多久开始,持续了多久)(秒/分钟/小时)
*
22.
按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级:
轻度,偶可感受到;
中度,有明显灼热,但可耐受;
重度,有非常明显的灼热,需要用凉水才可缓解
*
23.
与使用产品前相比,产品使用过程中,使用部位是否
脱屑
感加重?
0 分:无;
1 分:轻度,需仔细观察才可看见;
2 分:中度,可立刻看见鳞屑;
3分:重度,鳞屑很明显
*
24.
该症状发生在什么时间(使用产品后的第几日,如出现多次请分别填写日期):
*
25.
该症状每次持续时间(使用产品多久开始,持续了多久)(秒/分钟/小时)
*
26.
按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级:
轻度,偶可感受到;
中度,有明显灼热,但可耐受;
重度,有非常明显的灼热,需要用凉水才可缓解
*
27.
请对眼睛及眼周皮肤进行评分
没有不适
很轻微的不适
轻微不适
中度不适
明显不适
眼部刺痛感
眼部刺痛感
眼部灼热感
眼部灼热感
眼部瘙痒感
眼部瘙痒感
眼周肿胀感
眼周肿胀感
*
28.
请对眼睛及眼周皮肤进行评分
没有不适
很轻微的不适
轻微不适
中度不适
明显不适
眼部异物感
眼部异物感
眼部干燥
眼部干燥
眼睛流泪
眼睛流泪
眼睛充血/血管扩张
眼睛充血/血管扩张
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29.
产品使用2周后
清洁
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通,一般
有点同意
同意
非常同意
产品使用后,皮肤即刻感觉清爽舒适
产品使用后,皮肤即刻感觉清爽舒适
产品使用后,油光减少了。
产品使用后,油光减少了。
皮肤油脂污垢被洗净了。
皮肤油脂污垢被洗净了。
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30.
产品使用2周后
清洁
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通,一般
有点同意
同意
非常同意
毛孔黑色油垢、污垢明显减少了。
毛孔黑色油垢、污垢明显减少了。
毛孔清洁得很干净。
毛孔清洁得很干净。
产品的清洁力很好。
产品的清洁力很好。
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31.
产品多长时间可快速溶妆。
10秒
20秒
30秒
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32.
产品使用2周后
卸妆
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通,一般
有点同意
同意
非常同意
产品能够轻松卸掉日常妆容。
产品能够轻松卸掉日常妆容。
产品能够轻松卸掉面部浓妆。
产品能够轻松卸掉面部浓妆。
产品可轻松卸掉眼部和唇部浓妆。
产品可轻松卸掉眼部和唇部浓妆。
产品的卸妆效果很好。
产品的卸妆效果很好。
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33.
产品使用2周后
保湿
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通,一般
有点同意
同意
非常同意
产品使用后,皮肤水润不紧绷。
产品使用后,皮肤水润不紧绷。
产品使用后,皮肤不拔干。
产品使用后,皮肤不拔干。
皮肤更加滋润了。
皮肤更加滋润了。
产品保湿效果很好。
产品保湿效果很好。
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34.
产品使用2周后
舒缓
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通,一般
有点同意
同意
非常同意
皮肤得到了舒缓/镇定。
皮肤得到了舒缓/镇定。
面部不适得到舒缓。
面部不适得到舒缓。
面部泛红得到了改善。
面部泛红得到了改善。
产品使用后,皮肤状态更稳定。
产品使用后,皮肤状态更稳定。
产品的舒缓效果很好。
产品的舒缓效果很好。
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35.
产品使用2周后
提亮
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通,一般
有点同意
同意
非常同意
产品使用后,皮肤更加亮泽了。
产品使用后,皮肤更加亮泽了。
产品使用后,皮肤更通透了。
产品使用后,皮肤更通透了。
产品使用后,皮肤更嫩滑了。
产品使用后,皮肤更嫩滑了。
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36.
产品使用2周后
其他
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通,一般
有点同意
同意
非常同意
产品不慎入眼后,无刺痛感。
产品不慎入眼后,无刺痛感。
产品使用后不闷痘。
产品使用后不闷痘。
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