虐老问卷

一、基本情况

您的性别

男

女

您的年龄

18~39岁

40~59岁

60~79岁

80岁及以上

您的文化程度

小学及以下

初中

高中或中专

专科及以上

您的婚姻状况

未婚

已婚

离异或丧偶

您的户口类型

城镇

农村

您的职业

企事业单位

自由职业

不工作

退休

您已照护的时限

<3年

3~5年

6~10年

10年以上

您每天照护的时长

≤6h

7~12h

≥13h

您每天睡眠的时间

<6h

6~8h

>8h

10.

您的健康状况

良好

一般

较差

11.

您的家庭人均月收入

3000元以下

3000~4999元

5000元~7999元

8000元及以上

12.

您每月休息的天数

几乎无休

1~2天

3~4天

5天及以上

13.

您与被照顾者的关系

子女

配偶

亲戚

其他

14.

您是否有保姆协助

是

否

二、照顾负担量表

15.

照顾负担量表

	从不	偶尔	有时	经常	总是
老人大部分日常生活需要我协助才能完成
老人大部分日常生活需要我协助才能完成
老人对我很依赖
老人对我很依赖
我不得不一直看护老人
我不得不一直看护老人
我不得不帮助老人完成很多基本活动
我不得不帮助老人完成很多基本活动
在照顾老人的过程中，我得不到片刻休息
在照顾老人的过程中，我得不到片刻休息
我感到不能享受自己的生活
我感到不能享受自己的生活
我希望从目前的生活状态中摆脱出来
我希望从目前的生活状态中摆脱出来
我的社交生活受到了影响
我的社交生活受到了影响
由于照顾老人，我内心已经精疲力竭
由于照顾老人，我内心已经精疲力竭
我原来所期望的生活不是现在这个样子
我原来所期望的生活不是现在这个样子

	从不	偶尔	有时	经常	总是
我睡眠不足
我睡眠不足
我的健康受到了影响
我的健康受到了影响
照顾老人使得我身体不适
照顾老人使得我身体不适
我觉得体力不支
我觉得体力不支
我和我的家人的相处没有以前融洽
我和我的家人的相处没有以前融洽
我辛苦照顾老人，可没有得到家人的理解
我辛苦照顾老人，可没有得到家人的理解
我的工作没有以前做得那么好
我的工作没有以前做得那么好
我怨恨那些能帮忙但又不帮忙的亲戚
我怨恨那些能帮忙但又不帮忙的亲戚
老人的行为，使我感到尴尬
老人的行为，使我感到尴尬
我因为有这样的老人而觉得丢脸
我因为有这样的老人而觉得丢脸
我讨厌我照顾的老人
我讨厌我照顾的老人
有朋友来时，我会觉得不自在
有朋友来时，我会觉得不自在
我和老人打交道使我很生气
我和老人打交道使我很生气
我的婚姻出现了问题
我的婚姻出现了问题

三、照顾者压力量表

16.

照顾者压力量表

	是	否
睡眠受到干扰（如：因为老人上床、下床、夜间走动等）
睡眠受到干扰（如：因为老人上床、下床、夜间走动等）
造成生活上的不便（如：辅助老人花太多时间等）
造成生活上的不便（如：辅助老人花太多时间等）
体力上的负担（如：帮助老人上下轮椅等）
体力上的负担（如：帮助老人上下轮椅等）
社交活动受到限制（如：空闲时间受到限制、无法拜访朋友）
社交活动受到限制（如：空闲时间受到限制、无法拜访朋友）
家庭须做一些的调整（如：因照料老人没有时间处理家庭事务）
家庭须做一些的调整（如：因照料老人没有时间处理家庭事务）
改变个人的计划（如：不能有假期等）
改变个人的计划（如：不能有假期等）
除了老人的照料外，还需要花时间满足其他家庭成员的需求
除了老人的照料外，还需要花时间满足其他家庭成员的需求
照料过程中，自己须做一些情绪上的调整
照料过程中，自己须做一些情绪上的调整
老人的某些行为令我感到困扰（如：患者不方便、记忆差、谴责别人）
老人的某些行为令我感到困扰（如：患者不方便、记忆差、谴责别人）
老人生病后改变了很多，让你心烦意乱
老人生病后改变了很多，让你心烦意乱
须做一些工作上的调整
须做一些工作上的调整
经济上的负担
经济上的负担
照料老人的压力使我感到完全被击倒，无法承受
照料老人的压力使我感到完全被击倒，无法承受

四、照顾倦怠量表

17.

照顾倦怠量表

	从不	极少	偶尔	经常	频繁	非常频繁	每天
照料老人让我感觉身心疲惫
照料老人让我感觉身心疲惫
一天结束的时候，我感觉自己精疲力竭
一天结束的时候，我感觉自己精疲力竭
早晨起床，想到又要开始的一天，我感觉非常累
早晨起床，想到又要开始的一天，我感觉非常累
整天照料老人对我来说确实压力很大
整天照料老人对我来说确实压力很大
照料老人让我有快崩溃的感觉
照料老人让我有快崩溃的感觉
自从照料老人以来，我的心肠变得越来越硬
自从照料老人以来，我的心肠变得越来越硬
我照料老人不像以前那样热心了
我照料老人不像以前那样热心了
我怀疑自己照料老人的意义
我怀疑自己照料老人的意义
我越来越不关心我照料老人的方式是否对其有帮助
我越来越不关心我照料老人的方式是否对其有帮助
我能有效地解决照料老人中出现的问题
我能有效地解决照料老人中出现的问题
我觉得我的照料对老人产生了积极影响
我觉得我的照料对老人产生了积极影响
在我看来，我擅长照料老人
在我看来，我擅长照料老人
当完成照料老人过程中的一些事情，我感到非常高兴
当完成照料老人过程中的一些事情，我感到非常高兴
我觉得我对老人的照料工作都是有价值的
我觉得我对老人的照料工作都是有价值的
我自信自己能够有效地照料老人
我自信自己能够有效地照料老人

五、情绪劳动量表

18.

情绪劳动量表

	完全不符合	不符合	不确定	符合	完全符合
面对老人时，为了表现恰当的情绪，我会隐藏真实情绪
面对老人时，为了表现恰当的情绪，我会隐藏真实情绪
我与老人接触时，会表现出好心情，即便内心并非如此
我与老人接触时，会表现出好心情，即便内心并非如此
照料老人时要表现适当的情绪，对我而言就如同表演一样
照料老人时要表现适当的情绪，对我而言就如同表演一样
为了要表现照料老人所需要的情绪，我会戴上“面具”
为了要表现照料老人所需要的情绪，我会戴上“面具”
我面对老人所表现的情绪，跟我内在的感受是不一样的
我面对老人所表现的情绪，跟我内在的感受是不一样的
我会尝试去感受在照料老人时必须表现的情绪（如亲切），而不仅是在外在表现出来而已
我会尝试去感受在照料老人时必须表现的情绪（如亲切），而不仅是在外在表现出来而已
如果必须在老人面前表现出某种情绪（如亲切、热情等），我尽可能使自己“发自内心”感受这种情绪
如果必须在老人面前表现出某种情绪（如亲切、热情等），我尽可能使自己“发自内心”感受这种情绪
当心情不好时，为了照料老人的需要，我会暂时忘记不愉快，使自己能有面对老人的好心情
当心情不好时，为了照料老人的需要，我会暂时忘记不愉快，使自己能有面对老人的好心情
我设法真实去体验我应该向老人表达的情绪
我设法真实去体验我应该向老人表达的情绪
我努力去体验我所需要向他人展示的情绪
我努力去体验我所需要向他人展示的情绪
面对老人需要表达情绪时，我会尝试表现出发自内心的情绪
面对老人需要表达情绪时，我会尝试表现出发自内心的情绪

六、家庭关怀度指数问卷

19.

家庭关怀度指数问卷

	几乎没有	有时这样	经常这样
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情和分担问题的方式
我很满意家人与我讨论各种事情和分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
我很满意家人与我共度时光的方式

七、照顾老年人生活经验问卷

20.

照顾老年人生活经验问卷

	否	是
你在控制老人的脾气或攻击时会有困难吗？
你在控制老人的脾气或攻击时会有困难吗？
你经常感觉自己被迫违背本人个性而行事，或做你感觉很糟糕的事情吗？
你经常感觉自己被迫违背本人个性而行事，或做你感觉很糟糕的事情吗？
你发现很难控制老人的行为吗？
你发现很难控制老人的行为吗？
你有时会感觉自己被被迫对老人粗鲁吗？
你有时会感觉自己被被迫对老人粗鲁吗？
你有时会感觉你不能为老人做真正必要的事情，或应该做的事情吗？
你有时会感觉你不能为老人做真正必要的事情，或应该做的事情吗？
你经常会感到你不得不拒绝或不理睬老人吗？
你经常会感到你不得不拒绝或不理睬老人吗？
你经常会感觉很疲倦或精疲力竭，以致不能满老人的需要吗？
你经常会感觉很疲倦或精疲力竭，以致不能满老人的需要吗？
你经常会感到不得不对老人大声叫嚷吗？
你经常会感到不得不对老人大声叫嚷吗？

八、人际反应指针量表

21.

人际反应指针量表

	不恰当	有一点恰当	还算恰当	恰当	很恰当
对那些比我不幸的人，我经常有心软和关怀的感觉
对那些比我不幸的人，我经常有心软和关怀的感觉
有时候当其他人有困难或问题时，我并不为他们感到很难过
有时候当其他人有困难或问题时，我并不为他们感到很难过
我会投入小说人物中的感情世界
我会投入小说人物中的感情世界
在紧急状况中，我感到担忧、害怕而难以平静
在紧急状况中，我感到担忧、害怕而难以平静
看电影或看戏时，我通常是旁观的，而且不经常全心投入
看电影或看戏时，我通常是旁观的，而且不经常全心投入
在做决定前，我试着从争论中去看每个人的立场
在做决定前，我试着从争论中去看每个人的立场
当我看到有人被别人利用时，我有点想要保护他们
当我看到有人被别人利用时，我有点想要保护他们
当我处在一个情绪非常激动的情况中时，我往往会感到无依无靠，不知如何是好
当我处在一个情绪非常激动的情况中时，我往往会感到无依无靠，不知如何是好
有时候我想象从朋友的观点来看事情的样子，以便更了解他们
有时候我想象从朋友的观点来看事情的样子，以便更了解他们
全心投入一本好书或一部好电影中，是很少有的事
全心投入一本好书或一部好电影中，是很少有的事

	不恰当	有一点恰当	还算恰当	恰当	很恰当
其他人的不幸通常不会带给我很大的烦扰
其他人的不幸通常不会带给我很大的烦扰
看完戏或电影之后，我会觉得自己好像是剧中的某一个角色
看完戏或电影之后，我会觉得自己好像是剧中的某一个角色
处在紧张情绪状况中，我会惊慌害怕
处在紧张情绪状况中，我会惊慌害怕
当我看到有人受到不公平对待时，并不感到非常同情他们
当我看到有人受到不公平对待时，并不感到非常同情他们
我相信每个问题都有两面，所以我试着从不同观点来看问题
我相信每个问题都有两面，所以我试着从不同观点来看问题
我认为自己是一个相当软心肠的人
我认为自己是一个相当软心肠的人
当我观赏一部好电影时，我很容易站在某个主角的立场去感受他的心情
当我观赏一部好电影时，我很容易站在某个主角的立场去感受他的心情
在紧急状况中，我紧张得几乎无法控制自己
在紧急状况中，我紧张得几乎无法控制自己
当我对一个人生气时，我通常会试着去想一下他的立场
当我对一个人生气时，我通常会试着去想一下他的立场
当我阅读一篇引人的故事时，我想象着：如果故事中的事件发生在我身上，我会感觉怎么样？
当我阅读一篇引人的故事时，我想象着：如果故事中的事件发生在我身上，我会感觉怎么样？
我看到有人发生意外而极需帮助时，我紧张得几乎精神崩溃
我看到有人发生意外而极需帮助时，我紧张得几乎精神崩溃
在批评别人前，我会试着想象：假如我处在他的情况，我的感受如何？
在批评别人前，我会试着想象：假如我处在他的情况，我的感受如何？