油医学体验者·意见领袖种子用户报名表

一、基本信息

1、姓名【填空题】

2、年龄【单选题】

A.30岁以下

B.30-45岁

C.45-60岁

D.60岁以上

3、性别【单选题】

A.男

B.女

4、身高（cm）【填空题】

5、体重（kg）【填空题】

6、联系电话（微信同号）【填空题】

7、所在城市【填空题】

二、体验产品选择

8、您希望体验的产品（可多选）【多选题】

A.痛风油

B.糖尿病油

C.高血压油

10、目前是否正在服用西药【单选题】

A.是（请在下一题填写药名及剂量）

B.否

11、正在服用的西药【填空题】

（请填写药名及每日剂量，如：非布司他

40mg/天；无则填"无"）

12、您手上是否有近3个月内的检查报告单（血尿酸/血糖/血压记录等）【单选题】

A.有，可以拍照提供

B.没有，但愿意体验前去医院做一次基础检查

C.没有，也不方便检查

三、中医辨证分型（请单选最符合您现状的一项，不确定可请专家判断）

13、【痛风油报名者填写】您的关节症状最接近以下哪种？【单选题】

A.关节红肿热痛、口渴烦热、小便发黄（湿热型）

B.关节冷痛、遇寒加重、平时怕冷（寒湿型）

C.关节肿痛僵硬、有痛风石、舌色偏暗（痰瘀型）

D.腰膝酸软、乏力明显、病程多年（肝肾亏虚型）

E.不确定，请专家帮我判断

F.我不报名痛风油

14、【糖尿病油报名者填写】您的整体状态最接近以下哪种？【单选题】

A.口干多饮、多食易饥、偏消瘦（阴虚燥热型）

B.乏力气短、自汗、口干不严重（气阴两虚型）

C.怕冷肢凉、水肿、夜尿多（阴阳两虚型）

D.肢体麻木刺痛、舌紫暗（血瘀型）

E.不确定，请专家帮我判断

F.我不报名糖尿病油

15、【高血压油报名者填写】您的头晕等症状最接近以下哪种？【单选题】

A.头晕头胀、易怒、面色发红（肝阳上亢型）

B.头重如裹、胸闷恶心、体型偏胖（痰湿型）

C.头晕乏力、心悸气短（气血亏虚型）

D.腰酸耳鸣、健忘失眠（肾精不足型）

E.不确定，请专家帮我判断

F.我不报名高血压油

四、种子用户筛选（意见领袖种子用户需满足以下条件，请如实勾选）

16、体验周期约为4周，您能否每天花3分钟记录自己的身体数据（血压/血糖/尿酸及身体感受）【单选题】

A.能，我有记录习惯

B.能，愿意培养这个习惯

C.可能坚持不下来

17、您能否做到每周提交一次数据反馈【单选题】

A.能

B.不能

18、您是否愿意授权将您的体验数据（脱敏后）用于产品案例总结与经验分享【单选题】

A.愿意，包括完全匿名分享

B.仅用于个人调理，不对外分享

19、您是否愿意在体验后向身边亲友分享真实感受【单选题】

A.愿意，效果不错会主动推荐

B.看效果再说

C.不愿意

20、您的身份背景（可多选）【多选题】

A.普通用户

B.患者群群主/管理员

C.社区活跃分子（如楼栋长、志愿者）

D.健康行业从业者（养生馆、药店、健康管理等）

E.自媒体/朋友圈活跃

F.退休干部/教师等社区意见领袖

五、知情同意与声明

21、本人已知悉并同意以下事项（全部勾选方可提交）【多选题】

A.本产品为食药同源植物油脂类产品，不是药品，不能替代药物治疗

B.体验期间不自行增减西药，指标变化由主治医生评估决定

C.本人填写信息真实有效，体验数据仅用于科研总结与匿名案例分享

D.如出现不适，立即停止体验并及时就医

E.首批种子用户名额有限，主办方根据填写完整度和入选条件筛选，未入选不另行通知

22、您最想请专家帮您解决的问题【填空题】

23、您是通过什么渠道了解到本次征集的【单选题】

A.朋友推荐

B.微信群/朋友圈

C.线下门店/讲座

D.其他