老年人口腔健康问题现状调查问卷

尊敬的参与者:
您好! 非常感谢您抽出时间来填写问卷。填写这份问卷的目的是为了了解老年人对口腔健康的知信行状况，请您仔细阅读每一个题目，并根据您的实际情况填写，该问卷内容仅用于研究使用，将会保密，非常感谢您的参与。
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
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3.
民族
汉族
其他
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4.
医药报销
医保
自费
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5.
文化程度
文盲
小学及初中
高中及以上
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6.
吸烟
无
有
___年，平均__支/日
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7.
居住情况
独居
非独居
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8.
个人月收入
1000元以下
1000-3000元
3000元以上
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9.
户籍类型
城镇户口
农村户口
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10.
既往病史【多选题】
无
糖尿病
高血压
心脏病
其他
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11.
口腔问题表现
同意不清楚不同意
牙齿缺失表明口腔不健康
牙齿缺失表明口腔不健康
蛀牙表明口腔不健康
蛀牙表明口腔不健康
牙痛表明口腔不健康
牙痛表明口腔不健康
牙龈出血表明口腔不健康
牙龈出血表明口腔不健康
口臭表明口腔不健康
口臭表明口腔不健康
有牙结石表明口腔不健康
有牙结石表明口腔不健康
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12.
口腔健康影响因素
同意不清楚不同意
饭后未漱口影响口腔健康
饭后未漱口影响口腔健康
吃甜食影响口腔健康
吃甜食影响口腔健康
喝碳酸饮料影响口腔健康
喝碳酸饮料影响口腔健康
未按时刷牙影响口腔健康
未按时刷牙影响口腔健康
吸烟影响口腔健康
吸烟影响口腔健康
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13.
口腔清洁方式
同意不清楚不同意
可以用漱口代替刷牙
可以用漱口代替刷牙
没有牙齿就不清洁口腔
没有牙齿就不清洁口腔
刷牙力度大些牙齿会更干净
刷牙力度大些牙齿会更干净
刷牙最好用温水
刷牙最好用温水
假牙可以泡在热水里
假牙可以泡在热水里
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14.
口腔清洁用品
同意不清楚不同意
饭后使用牙线有利于口腔健康
饭后使用牙线有利于口腔健康
茶叶水漱口有一定的好处
茶叶水漱口有一定的好处
使用含氟牙膏刷牙能够预防蛀牙
使用含氟牙膏刷牙能够预防蛀牙
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15.
口腔健康的益处
同意不清楚不同意
提高生活质量
提高生活质量
对整体的健康有帮助
对整体的健康有帮助
帮助口腔舒适
帮助口腔舒适
预防一些口腔疾病
预防一些口腔疾病
张口轻松，有利于社会交往
张口轻松，有利于社会交往
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16.
口腔问题的严重性
同意不清楚不同意
口腔细菌可能影响全身健康
口腔细菌可能影响全身健康
老年人口腔问题很常见，对健康影响不大
老年人口腔问题很常见，对健康影响不大
吸烟多的人容易患牙周病
吸烟多的人容易患牙周病
牙周病会导致牙齿松动
牙周病会导致牙齿松动
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17.
生活习惯对口腔问题的易感性
同意不清楚不同意
喝碳酸饮料多的人易患牙蚀
喝碳酸饮料多的人易患牙蚀
吃甜食多的人易得蛀牙
吃甜食多的人易得蛀牙
饭后未及时漱口易长口腔细菌
饭后未及时漱口易长口腔细菌
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18.
保持口腔健康的障碍
同意不清楚不同意
年纪大了，定期去医院检查不方便
年纪大了，定期去医院检查不方便
去医院费用高，加重经济负担
去医院费用高，加重经济负担
没人告诉我该怎么办
没人告诉我该怎么办
没人陪我去医院做检查
没人陪我去医院做检查
每天坚持饭后漱口太麻烦
每天坚持饭后漱口太麻烦
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19.
口腔状况处理行为
从不偶尔有时经常总是
发现牙齿有残根及时去医院处理
发现牙齿有残根及时去医院处理
发现蛀牙及时去医院处理
发现蛀牙及时去医院处理
出现牙龈脓肿及时去医院检查
出现牙龈脓肿及时去医院检查
出现牙龈出血及时去医院检查
出现牙龈出血及时去医院检查
发现牙齿掉了及时去医院处理
发现牙齿掉了及时去医院处理
出现口臭及时去医院检查
出现口臭及时去医院检查
发生牙痛及时去医院处理
发生牙痛及时去医院处理
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20.
口腔清洁行为
从不偶尔有时经常总是
每次进食后及时漱口
每次进食后及时漱口
每天刷牙至少2次
每天刷牙至少2次
每3个月更换1次牙刷
每3个月更换1次牙刷
每次刷牙刷够3分钟
每次刷牙刷够3分钟
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