老年人饮食，亚健康问卷调查

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您目前的居住情况：
与配偶同住
与子女同住
独居
其他
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4.
您的每天用餐次数：
1-2餐
3餐
4餐及以上
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5.
您每餐主食的主要种类是：
大米饭
面食（馒头、面条）
粗粮（玉米、红薯、燕麦）
其他
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6.
您每天摄入蔬菜的频率是：
几乎不吃
每周1-3次
每周4-6次
每天都吃
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7.
您通常选择烹饪方式是：
煎、炸
炒
蒸、煮
炖
其他
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8.
您平时是否会主动去控制油和盐的用量：
完全不控制
偶尔注意
经常控制
严格控制
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9.
你是否有饮酒和吸烟的习惯：
饮酒
吸烟
两个都有
两个都没有
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10.
过去半年，您是否有身体疲倦、精力不足：
是
否
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11.
您是否会出现失眠、多梦或睡眠质量差的情况：
经常
偶尔
很少
从不
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12.
您是否经常感冒或生病，且恢复时间较长：
是
否
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13.
您是否经常感到情绪低落，焦虑或烦躁：
经常
偶尔
很少
从不
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14.
您是否存在记忆减退、注意力不集中的问题
是
否
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15.
您是否患有以下慢性疾病？【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
其他
无
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16.
您是否了解“亚健康”的概念？
非常了解
比较了解
听说过但不了解
从未听说
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17.
您获取健康饮食的主要途径是：【多选题】
电视、广播
网络
医生或专业人士讲解
亲戚朋友告知
宣传手册
其他
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18.
您是否愿意改变现在的饮食和生活习惯？
非常愿意
比较愿意
不确定
不愿意
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