（5-12岁）儿童哮喘评估问卷（C-ACT+VAS+ACQ）

基本信息：

请填写小朋友的信息，谢谢

出生日期：
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年龄：
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联系方式:
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本次问卷包括三个部分，分别是：儿童哮喘控制测试C-ACT、视觉模拟量表VAS以及哮喘控制问卷ACQ。请小朋友及家长尽可能真实地填写本问卷，这将有助于评估小朋友哮喘的程度，有助于规范管理哮喘。

第一部分：儿童哮喘控制测试C-ACT

请让您的孩子独立完成下列4个问题

2.当你在跑步、锻炼或运动的时候，哮喘对你来说是个多大的问题？

这是个大问题，我不能做我想的事

这是个问题，我不喜欢它

这是个小问题，但我能应付

没问题

3.你会因哮喘而咳嗽吗？

会，一直都会

会，大部分时间会

会，有些时间会

从来不会

4.你会因为哮喘而夜里醒来吗？

会，所有时间都会

会，大部分时间会

会，有些时间会

从来不会

请家长回答下列问题

5.在过去的4周里，您的孩子有多少天有日间哮喘症状？

哮喘症状包括：咳嗽、喘息、气急、呼吸困难、胸闷或胸痛等。

6.在过去的4周里，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？

7.在过去的4周里，你的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来？

第二部分：视觉模拟量表VAS
哮喘症状包括：咳嗽、喘息、气急、呼吸困难、胸闷或胸痛
鼻炎症状包括：鼻塞、鼻炎、流鼻涕、打喷嚏
眼部症状包括：红肿、流泪、搔痒
测试说明：
1.想象一下，“0”代表完全没有症状，“10”代表你能想象到的最严重、最难受的症状
2.回忆一下自己的症状，给自己的症状从0-10打个分（如果小朋友不能独立完成，请家长协助帮忙回忆填写）

1.请仔细回忆一下，在过去的4周内哮喘症状的严重程度，你感觉如何？

哮喘症状包括：咳嗽、喘息、气急、胸闷或胸痛

非常好

非常差

2.请仔细回忆一下，在过去的4周内鼻炎症状的严重程度，你感觉如何？

鼻炎症状包括：鼻塞、鼻炎、流鼻涕、打喷嚏

非常好

非常差

3.请仔细回忆一下，在过去的4周内眼部症状的严重程度，你感觉如何？
眼部症状包括：红肿、流泪、搔痒

非常好

非常差

第三部分：哮喘控制问卷ACQ

1.平均说来，在过去1周中，您有多少次因为哮喘而在夜间醒来？

2.平均说来，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状有多严重？

3.总体来说，在过去1周中，您的日常活动因哮喘受到何种程度的限制？

4.总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难吗？

5.总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息？

6.平均来说，在过去1周中，您每天使用多少次（喷）短效支气管舒张剂（如沙丁胺醇：万托林）？如果不能确定如何回答，可以请求医生帮助

7.支气管舒张剂使用前FEV1。本问题可以由临床医生完成（非必填）