长岗镇老年人的需求问卷调查

亲爱的爷爷奶奶，您好！我是长岗镇社会工作和志愿服务站的社工，为更好地了解你们基本情况及问题需求，以为您开展专业的社工服务，特设计该问卷对您进行调查。本次调查，我们会遵从保密原则，请您放心填写。现请您仔细阅读以下的问题，并认真填写相应的内容，衷心感谢您的支持与配合，谢谢。
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1.
您家有几口人
A.1人
B.2－3人
C.4－5人
D.5人及以上
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2.
您目前和谁一起共同生活
A.父母
B.子女
C.亲戚
D.配偶
E.独居
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3.
您有几个子女
A.1个
B.2个
C.3个及以上
D.0个
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4.
您的文化程度是
A.文盲或半文盲
B.小学
C.初中
D.高中
E.大学及以上
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5.
您主要的经济收入来源于
A.养老保险
B.务农
C.社会救助
D.子女供养
E.高龄补贴
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6.
您家庭的人均月收入是多少
A.五百－1千元
B.1千－2千元
C.2千-3千元
D.3千元及以上
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7.
家庭支出主要在哪些方面【多选题】
A.医疗
B.教育
C.交通
D.生活开销
E.无
8.
您目前的身体健康状况如何
A.良好
B.一般
C.较差
D.患病
E.残疾
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9.
您与自己的子女大概多久联系一次
A.1－3天
B.3－7天
C.半个月
D.半个月及以上
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10.
目前您本人获得了以下哪些救助或支持
A.社会救助金(低保、特困、临时救助)
B.养老金
C.社会捐款
D.无任何救助
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11.
您现在每天的娱乐活动有哪些【多选题】
A.棋牌娱乐
B.写字书法
c.红色电影
D.手工编织
E.健身养生
F.广场舞或老年操
G.民族乐器
H.其他
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12.
您与您的邻居的熟悉程度如何
A.很熟悉
B.一般熟悉
C.不太熟悉
D.完全不熟悉
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13.
您目前生活上是否存在困难，主要为以下那种
A.经济困难
B.医疗不便
C.出行不便
D.心理压力大
E.生活枯燥
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14.
您在生活上出现困难时，您一般向谁求助
A.亲人
B.村(社区)
C.邻居
D.政府工作人员
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15.
您对目前的生活状态满意程度如何
A.比较满意
B.一般满意
C.不太满意
D.完全不满意
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16.
您最希望社工为您提供哪些类型的服务【多选题】
A.政策解答
B.家庭卫生清洁
C.面对面访谈
D.帮扶管教
E.义诊
F.义剪
G.其他
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