一份关于“留守儿童心理健康状况研究”的调查问卷：

*
1. 您的性别：
男
女
*
2. 您的年龄范围：
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16-18岁
19-25岁
26-35岁
36岁及以上
*
3. 父母外出时，您的年龄大概是？
6岁以下
7-12岁
13-18岁
记不清
*
4. 父母外出情况：
父亲外出
母亲外出
父母均外出
*
5. 与父母的联系频率（留守期间）：
每天
每周2-3次
每月1-2次
很少联系
*
6. 父母每年回家次数（留守期间）：
少于1次
1-2次
3次以上
*
7. 留守期间，与您同住的主要监护人是？
祖父母/外祖父母
其他亲属
自己独居
其他
*
8. 您与同学/朋友的关系（留守期间）：
很融洽
一般
不太好
*
9. 遇到困难时，有可倾诉的人吗（留守期间）？
总是有
偶尔有
几乎没有
*
10. 您是否经常感到孤独（留守期间）？
从不
偶尔
经常
总是
*
11. 您是否容易发脾气或情绪低落（留守期间）？
从不
偶尔
经常
*
12. 父母不在身边时，您能适应生活吗（留守期间）？
完全能
基本能
不太能
*
13. 您对监护人的照顾满意吗（留守期间）？
很满意
一般
不太满意
*
14. 这段经历对您现在的生活有影响吗？
无影响
轻微影响
影响较大
*
15. 您认为留守经历对您的性格塑造有影响吗？
无
有（可简述：）
*
16. 您目前最需要的支持是？
心理疏导
社交帮助
其他
*
17. 您觉得这段经历教会了您什么？（开放性问题，可选填）
*
18. 儿时遇到困难时，主要向谁倾诉？
父母
老师
同学/朋友
其他
*
19. 您认为儿时家庭陪伴对您的性格塑造有影响吗？
无
有（可简述：）
*
20. 儿时生活经历对您现在的生活有何影响？（开放性问题，可选填）
问卷星提供技术支持
举报