缺血性脑卒中患者生活活动能力现状及影响因素分析

一般情况调查问卷

*

1.

您的性别

男

女

*

2.

您的年龄

40岁以下

40-59岁

60-79岁

80岁以上

*

3.

婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

*

4.

您的民族

汉族

少数民族

*

5.

吸烟情况

未吸过

吸烟

已戒烟

*

6.

饮酒情况

无

偶尔

经常

已戒酒

*

7.

医疗费用的主要支付方式

职工医保

农村合作医疗

自费

*

8.

文化程度

小学及以下

中学

大专及本科

本科以上

*

10.

家庭主要照顾者

配偶

子女

父母

其他

*

11.

居住地

农村

城镇

*

12.

家庭人均月收入

3000元及以下

3000-5000元

5000元及以上

*

13.

是否为首次缺血性脑卒中发作

是

否

*

14.

合并慢性病数量

0个

1个

2个

3个及以上

*

15.

日常用药情况

规律服药

偶尔服药

未服药

Barthel指数评定量表

*

16.

大便

0=失禁或昏迷

5=偶尔失禁(每周＜1次)

10=能控制

*

17.

小便

0=失禁或昏迷或需由他人导尿

5=偶尔失禁(每24h＜1次，每周>1次)

10=能控制

*

18.

修饰

0=需帮助

5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

*

19.

如厕

0=依赖别人

5=需部分帮助

10=自理

*

20.

进食

0=依赖别人

5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）

10=自理

*

21.

转移(床-椅)

0=完全依赖别人，不能坐

5=需大量帮助(2人)，能坐

10=需少量帮助(1人)或指导

15=自理

*

22.

活动(步行)（在病房及其周围，不包括走远路)

0=不能动

5=在轮椅上独立行动

10=需1人帮助步行(体力或语言指导)

15=独立步行(可用辅助器)

*

23.

穿衣

0=依赖

5=需一半帮助

10=自理(系上、打开纽扣或拉锁，穿鞋)

*

24.

上楼梯(上下一段楼梯，用手杖也算独立)

0=不能

5=需帮助(体力或语言指导)

10=自理

*

25.

洗澡

0=依赖

5=自理

社会支持量表

*

26.

您有多少关系亲密，可以得到支持和帮助的朋友？

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

*

27.

近一年来您：

远离家人且独居一室

住处经常变动，多数时间与陌生人住在一起

和同学，同事或朋友住在一起

和家人住在一起

*

28.

您与邻居：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居都很关心您

大多数邻居都很关心您

*

29.

您与同事：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事都很关心您

大多数同事都很关心您

*

30.

您从家庭成员得到的支持和照顾是

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
子女
子女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）

*

33.

您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人倾诉

只向关系极为密切的1-2个人倾诉

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得理解和支持

*

34.

您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人的帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人的帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

*

35.

对于团体（党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

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