城市老年人养老需求与社区服务现状问卷调查

您好，我是江苏开放大学行政管理专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意！

请根据您的实际情况选择合适的选项，或者填写适当的内容。
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1.您的性别:
男
女
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2.您多大年纪了?
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3.您的文化程度是下列的哪一项?
①小学及以下
②初中
③高中及中专
④大专及以上
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4．您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么?
①党政部门干部
②事业单位专业技术人员
③工人
④商业部门人员
⑤个体经营人员
⑥其他（请注明: )
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5．您在生活上自理能力的情况是怎样的?其他（请注明: )
①完全能自理
②基本上能自理
③完全不能自理
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6．您的婚姻状况怎样?
①未婚
②已婚
③离婚
④丧偶
（回答“未婚”者，请跳过第7题，直接回答第8题。）
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7．请问您有几个孩子?
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8．您现在是和谁住在一起?
①与子女同住
②只与老伴住在一起
③与老伴、子女和孙子住在一起
④与子女和孙子住在一起
⑤自己一个人住
⑥住在养老院
⑦其他（请注明:
)
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9．您的生活及医疗费用主要是从哪里来的?
①离退休金
②子女给
③低保
④抚恤金
⑤工作收入
⑥其他（请注明: )
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10．您有没有下列疾病?（可多选）【多选题】
①高血压
②心脏病
③冠心病
④糖尿病
⑤关节病
⑥脑血栓
⑦肿瘤
⑧其他（请注明: ） ⑨没有
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11．您需要社区为您提供哪些日常生活服务?（可多选）【多选题】
①送餐
②买菜
③洗衣
④打扫卫生
⑤日间照顾
⑥其他（请注明: )
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12．您需要社区为您提供哪些医疗康复服务?（可多选）【多选题】
①家庭病床
②医疗护理
③健康康复
④专科医生
⑤社区卫生服务中心
⑥取药
⑦陪同看病
⑧其他（请注明: )
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13．您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务?（可多选）【多选题】
①文娱活动
②聊天
③读报
④兴趣活动
⑤健身
⑥其他（请注明: )
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14．您希望社区提供哪些社区公共活动?（可多选）【多选题】
①社区公益
②外出旅游
③老年就业介绍
④老年大学
⑤老年人交友
⑥其他（请注明: )
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15．最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动?
①是
②否
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16．您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务?
①生病期间
②生活不能自理时
③随时都需要
④其他（请注明: )
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17．您在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助?（可多选）【多选题】
①子女
②邻居
③朋友
④社区居委会
⑤公安机关
⑥其他（请注明: )
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18．您愿意接受社区服务吗?
①愿意，原因是什么?
②不愿意，原因是什么?
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19．您对现在社区为老年人提供的服务满意吗?
①满意
②比较满意
③一般
④不太满意
⑤不满意
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20．您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?（可多选）【多选题】
①收费
②设施
③专业水平
④服务态度
⑤组织安排
⑥其他（请注明: )
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