基本信息：

证件号：
证件号：	
病案号：
病案号：
联系方式：
联系方式：	
出生年月日（xxxx年xx月xx日）：
出生年月日（xxxx年xx月xx日）：	
入院时间（xxxx年xx月xx日）：
入院时间（xxxx年xx月xx日）：	
孕次：
孕次：
产次：
产次：
末次月经（xxxx年xx月xx日）：
末次月经（xxxx年xx月xx日）：	
预产期（xxxx年xx月xx日）：
预产期（xxxx年xx月xx日）：	
身高（cm）：
身高（cm）：
入院体重（kg）：
入院体重（kg）：
妊娠期增长体重（kg）：
妊娠期增长体重（kg）：
既往剖宫产次数：
既往剖宫产次数：
既往平产次数：
既往平产次数：
流产次数：
流产次数：
首次生育年份：
首次生育年份：	

入院时血压（mmgh）：

高压
高压
低压
低压

此次妊娠胎数：

单胎妊娠

双绒毛膜双羊膜囊双胎

单绒毛膜双羊膜囊双胎

其他

既往因社会因素人流、稽留流产、宫腔残留等生育相关原因行清宫术次数

妊娠大于12周流产史及次数【多选题】

早产史及次数

无

极早产（28至32周）

中晚期早产(32至37周)

异位妊娠史及次数【多选题】

10.

经阴道的子宫相关手术史及次数

无

宫腔镜手术

其他

11.

经腹的子宫相关手术史及次数

无

子宫肌瘤剥除术

其他

12.

是否使用预防早产药物？

【多选题】

无

是，黄体酮

是，阿司匹林

其他

13.

是否行环扎术

14.

妊娠期高血压疾病类型

15.

妊娠期高血糖疾病类型

16.

若患有妊娠期高血糖，如何治疗

饮食控制，空腹血糖≤5.3mmol/l，餐后2h血糖≤6.7mmol/l

饮食控制，血糖波动

胰岛素治疗，空腹血糖≤5.3mmol/l，餐后2h血糖≤6.7mmol/l

胰岛素治疗，血糖波动

17.

妊娠期是否合并心功能异常？（NYHA分级）

18.

妊娠期是否合并血液系统疾病？【多选题】

19.

妊娠是否合并甲状腺功能减退？

否

是，使用药物治疗

是，未使用药物治疗或已停药

20.

是否确诊妊娠期肝内胆汁淤积症?

否

是，无特殊处理

是，降胆酸治疗

21.

妊娠是否合并自身免疫性疾病?

22.

是否因自身免疫性疾病使用药物治疗

【多选题】

23.

甲状腺功能亢进史

无

有，药物治疗中

有，未治疗

24.

肝肾功能异常史【多选题】

无

慢性肝炎

慢性肾炎

其他肝肾功能不全

25.

13周前有无阴道流血史：

【多选题】

无

是，未特殊处理

是，黄体酮药物治疗

是，其他药物治疗

26.

是否通过辅助生殖技术受孕？

否

人工授精

体外受精-胚胎移植

其他

27.

辅助生殖后孕早期用药【多选题】

28.

有无饮酒？

否

是

29.

有无抽烟？

否

是

30.

有无药物过敏？

否

是

31.

入院超声日期



32.

入院超声提示胎盘位置是否低置

否

是，胎盘覆盖宫颈内口

是，胎盘覆盖部分宫颈内口

是，胎盘下缘达到宫颈内口

是，胎盘边缘距宫颈内口＜20mm

是，胎盘边缘距宫颈内口≥20mm

33.

入院腹部超声提示胎盘位置

前壁

后壁

其他

34.

入院腹部超声提示宫颈长度（mm）

35.

入院超声提示胎膜下积液？

是

否

36.

入院超声示胎儿生长指标

双顶径（___mm）
双顶径（___mm）
头围（___mm）
头围（___mm）
股骨长（___mm）
股骨长（___mm）
腹围（___mm）
腹围（___mm）

37.

入院白带有无异常【多选题】

38.

此次入院是否伴有阴道流血

否

是，小于月经量

是，似月经量

是，大于月经量

39.

出血颜色

40.

入院时是否有宫缩，宫缩强度如何

无

不规律/偶有

每20分钟内≤4次

每20分钟内大于4次

41.

宫缩强度如何

弱

中

强

42.

此次入院是否有宫颈口扩张

43.

是否使用利托君【多选题】

44.

是否口服利托君

否

是

45.

利托君：停止用药原因【多选题】

46.

利托君：药物不良反应【多选题】

47.

是否使用阿托西班

48.

阿托西班：停止用药原因【多选题】

49.

阿托西班：药物不良反应【多选题】

50.

是否使用硫酸镁

51.

硫酸镁：停止用药原因【多选题】

52.

硫酸镁：药物不良反应【多选题】

53.

是否使用硝苯地平片

否

是，口服＜48h

是，口服48h

是，口服＞48h

54.

硝苯地平片：停止用药原因【多选题】

55.

硝苯地平片：药物不良反应【多选题】

56.

是否使用其他宫缩抑制剂【多选题】

57.

不同药物之间是否联合静脉用药

无

联合用药

序贯用药

其他

58.

是否合用糖皮质激素药物促胎肺成熟

否

是，完成了至少一个标准疗程

是，未完成标准疗程

其他

59.

入院后阴道出血是否好转

是

否

60.

开始用药至阴道出血停止的时间

61.

此次入院后（血止7天内）是否再次出血

否

是，自行好转

是，用药后好转

是，出现未能抑制的出血

62.

入院后宫缩是否好转

是

否

加重或出现宫缩

63.

开始用药至宫缩静止的时间（每小时宫缩 ≤4 次，并连续维持 12 小时）

64.

此次入院后（宫缩止7天内）是否再次出现宫缩

否

是，自行好转

是，用药后好转

是，出现未能抑制的宫缩

65.

积液面积是否减少

减少

未见明显变化

增多

66.

用药期间是否出现胎膜早破

是

否

67.

用药后是否有宫颈口扩张【多选题】

68.

此次入院是否生产

是

否

69.

出院后再次因阴道出血入院接受抑制宫缩治疗次数

70.

入院血常规+CRP：

CRP（mg/L）
CRP（mg/L）
白细胞计数（x10^9/L)
白细胞计数（x10^9/L)
中性粒细胞比值(%)
中性粒细胞比值(%)
淋巴细胞比值(%)
淋巴细胞比值(%)
单核细胞比值(%)
单核细胞比值(%)
嗜酸性粒细胞比值(%)
嗜酸性粒细胞比值(%)
嗜碱性粒细胞比值(%)
嗜碱性粒细胞比值(%)
中性粒细胞绝对计数（x10^9/L)
中性粒细胞绝对计数（x10^9/L)
淋巴细胞绝对计数（x10^9/L)
淋巴细胞绝对计数（x10^9/L)
单核细胞绝对计数（x10^9/L)
单核细胞绝对计数（x10^9/L)
嗜酸性粒细胞绝对计数（x10^9/L)
嗜酸性粒细胞绝对计数（x10^9/L)
嗜碱性粒细胞绝对计数（x10^9/L)
嗜碱性粒细胞绝对计数（x10^9/L)
血红蛋白浓度(g/L)
血红蛋白浓度(g/L)
红细胞计数（x10^9/L)
红细胞计数（x10^9/L)
血小板计数（x10^9/L)
血小板计数（x10^9/L)

71.

止凝血

PT(s)
PT(s)
APTT(S)
APTT(S)
D-D(ug/ml)
D-D(ug/ml)
FDP(ug/ml)
FDP(ug/ml)

72.

肝、肾功能、电解质

碱性磷酸酶(u/L)
碱性磷酸酶(u/L)
谷丙转氨酶(u/L)
谷丙转氨酶(u/L)
谷草转氨酶(u/L)
谷草转氨酶(u/L)
肌酐(umol/L)
肌酐(umol/L)
尿素(umol/L)
尿素(umol/L)
尿酸(umol/L)
尿酸(umol/L)
钾(mmol/L)
钾(mmol/L)
钠(mmol/L)
钠(mmol/L)
氯(mmol/L)
氯(mmol/L)
总胆红素(umol/L)
总胆红素(umol/L)
直接胆红素（(umol/L)
直接胆红素（(umol/L)
间接胆红素(umol/L)
间接胆红素(umol/L)

73.

血脂

总胆固醇(mmol/L)
总胆固醇(mmol/L)
甘油三脂(mmol/L)
甘油三脂(mmol/L)

74.

延长妊娠（到分娩的时间）

入院后48h内分娩

≥48 h

≥7 days

75.

是否足月分娩

是

否

失访

76.

妊娠结局：

分娩时间（xxxx年xx月xx日）
分娩时间（xxxx年xx月xx日）	
新生儿apgar评分（1分钟）：
新生儿apgar评分（1分钟）：
新生儿apgar评分（5分钟）：
新生儿apgar评分（5分钟）：
新生儿体重（g）：
新生儿体重（g）：
新生儿性别：
新生儿性别：
产时出血（ml）：
产时出血（ml）：
产后2h出血量（ml）：
产后2h出血量（ml）：
产后24h出血量（ml）：
产后24h出血量（ml）：

77.

最终分娩方式

78.

临产方式

自然临产

未临产

引产（立凡诺、米索等）

催产（缩宫素等）

79.

是否存在导致终止妊娠的病理原因【多选题】

80.

是否胎膜早破

是

否

81.

最终分娩时胎盘是否低置

82.

胎盘是否自娩完整【多选题】

是

否，行手取胎盘

否，胎盘残留

其他

83.

新生儿不良结局【多选题】

先兆早产/胎盘位置异常用药回顾性分析3.3

妊娠是否合并自身免疫性疾病?

是否因自身免疫性疾病使用药物治疗

先兆早产/胎盘位置异常用药回顾性分析3.3