老年人养老服务现状及需求调查问卷

尊敬的老年朋友:
您好!
此次调研活动是为更加全面了解老年人的养老服务现状及需求。本次调查以匿名方式进行，对您的所有回答将会严格保密，请您放心填写，感谢您的配合与支持，谢谢！
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1.您的性别:（）
A.男
B.女
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2.您的年龄:（）
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80 岁及以上
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3.您的居住情况:（） 【多选题】
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与孙辈同住
E.在养老机构住
G.其他
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4.您的身体状况:（）
A.无病身体好
B.无大病体质较差
C.基础疾病但不影响行动
D.病重行动不便
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5.您子女的状况
A.健康状况良好
B.健康状况较差
C.残障人士
D.没有子女
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6.您多久能够见到子女
每天
3天
每周
一个月
三个月
半年及以上
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7.您的主要经济来源【最少选择1项】
A.离退休养老金
B.子女资助
C. 劳动收入
D.低保
E.政府补助
F. 财产性收入
G.其他
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8.您与子女的关系融洽吗
融洽
一般
不融洽
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9.您认为您子女的养老压力大吗
大
说不好
不大
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10.您现在主要属于哪种养老模式?:（）
A.传统家庭养老（子女赡养）
B. 自我养老（自身储蓄或用劳动获取报酬）
C.机构养老 （养老院等）
D.社会救助养老（低保等）
E.国家养老（养老保险）
F.其他
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11.您对当前的养老生活满意吗?（）
A.满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
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12.您目前最需要哪些养老服务？【多选题】
日常起居照料
助餐送餐
护理看护
精神慰藉（如聊天、文娱活动）
紧急呼叫援助
居家适老化改造
其他
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13.您村里/社区是否会组织养老服务？【多选题】
没听说过
听说过但没去过
偶尔去
经常去
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14.如果您不去，主要原因是:【多选题】
服务不合适
距离太远
收费高
不了解服务内容
其他
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15. 您是否担心今后的养老问题
担心
不担心
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16. 您更想要哪种养老模式
居家养老
机构养老
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19.您是否有过心里孤独或寂寞感
有，经常
有，很少
没有
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20.您是否有资助自己的子女
经常
偶尔会
从未
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