访问信息
行政区名称：
问卷编号：
访问日期：
被访者姓名：
联系电话：
审卷及数据处理信息
一审签名：
二审签名：
编码员签名：
录入员签名：
访问员申明
我绝对清楚本人之访问态度对于研究结果的影响。
我确保本问卷所填写的各项资料皆由本人依照访问程序规定，绝对真实无欺，若发现一份作假，全部问卷作废，并赔偿损失。
访问员签名：
女士/先生：
为进一步向居民普及垃圾分类知识，宣传引导广大居民积极参与垃圾分类，从垃圾产生的源头进行正确分类和投放，也广泛征求居民合理化建议，为今后垃圾分类推进工作夯实基础。咸阳市城市管理执法局正在开展2025年咸阳市主城区两个行政区生活垃圾分类群众满意度调查，想听听您的意见和建议，打扰您几分钟，请您配合一下，好吗？
(如果被访者犹豫则说，我向您保证，这是一项真正的市场调查，我们所感兴趣的只是您的意见。我们对于您提供的所有资料都会严格保密。我们的调查只占用您几分钟时间。感谢您的支持和配合！)
甄别问卷
请问您的年龄？
请问您在本地居住几年了？
背景资料
【下面，想了解一些您的背景资料，这些资料只是作为统计分析之用，绝对保密，多谢您的合作。】
您的性别：
请问，您的年龄是：
请问，您的文化程度：
请问，您的职业是：
主体问卷
（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
日常工作评价
感知质量评价
宣传工作评价
知晓率
您是否知道本地区已经强制开展垃圾分类工作？
您是否看到过有关生活垃圾分类的宣传与报道？
你是否清楚生活垃圾具体要进行四分类吗？
您居住的社区/村是否有分类投放的垃圾桶？
具您所知，本地区的医院、超市、商场、汽车站等公共场所有开展垃圾分类吗？
您对本地区群众参与生活垃圾分类积极主动的满意度？
您对本地区推行的“垃圾分类”活动支持吗？
您对本地区进一步推行“垃圾分类”工作，建设美丽咸阳有信心吗？
您认为本地区生活垃圾分类还需要那些改进？
评价对象得分
