精神五科问卷调查

尊敬的受访者:
        您好!为了解相关群体的基本情况,我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式,所有数据仅用于统计分析。请您根据实际情况如实填写,感谢您的支持与配合!
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1. 性别
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2. 年龄
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3. 住院次数
第1次
2-3次
>3次
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4. 文化程度
小学
中学
高中
大专
本科及以上
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5.您的职业是
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6. 目前诊断
双相混合状态
抑郁症
躁狂症
心境障碍
分离性障碍
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7. 居住方式
独居
非独居
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8. 宗教信仰
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9. 病程
<2年
2-5年
5-10年
10年以上
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10. 医保情况
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11. 家庭人均月收入
<3000元
3000-5000元
5000-10000元
>10000元
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12. 是否想改变目前状态
愿意
不愿意
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13. 是否愿意改变目前状态
愿意
不愿意
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14. 此次住院最主要的原因是什么?
停药
减药
换药
工作/学习压力过大
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15. 目前最想要做的一件事
问卷星提供技术支持
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