老年骨质疏松跌倒恐惧调查问卷

请根据实际情况，在以下问题中选择符合您信息的选项
*
1.
您的性别
女
男
*
2.
您的年龄
60-70
71-80
80以上
*
3.
您的居住方式
独居
与配偶或子女居住
养老院或康复医院
*
4.
主要经济来源
退休金
子女供养
储蓄
政府补助
*
5.
您的职业
退休
工人
农民
*
6.
您被诊断为骨质疏松多长时间
1年以内
1-5年
5年以上
*
7.
您是否因骨质疏松发生过骨折
是
否
*
8.
您是否还有以下慢性疾病【多选题】
高血压
脑卒中
糖尿病
冠心病
帕金森
骨关节病
其他（）
*
9.
您平时是否锻炼
从不
每天
有时
*
10.
您是否因骨质疏松感到疼痛
几乎无疼痛
轻度偶尔疼痛
中度，经常疼痛但可以忍受
重度，持续疼痛影响生活
*
11.
近一年来，您实际跌倒的次数是？
0次
1次
2次
3次以上
12.
如果您跌倒过，主要原因是？（如果没有不答）
地面湿滑/不平
被障碍物绊倒
头晕眩晕
腿脚无力发软
转身过猛失去平衡
*
13.
您是否担心自己会跌倒
非常担心
比较担心
一般
不太担心
不担心
*
14.
您有没有对骨质疏松感动害怕和焦虑
没有
有
*
15.
您认为家中的环境（如光线，地面，家具摆放）是否出现安全隐患？
存在多处隐患
少量隐患
基本安全
非常安全
选项5
*
16.
您平时穿的鞋子是？
防滑的运动鞋/步行鞋
硬底皮鞋
拖鞋
鞋底磨损严重的旧鞋
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