泰安市岱岳区民政局儿童心理测评问卷

小朋友：

    你好!为了更精准地开展辖区儿童相关服务。诚邀你填写此份问卷，答案没有对错之分，请你在最符合你情况的选项前打“√”。所有信息仅用于统计分析，请你放心填写。


泰安市岱岳区民政局

                                                                                                                                                                           
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1.您的性别:
男
女
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2.您的年龄:
10-12岁
13-15岁
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3.最近一个月内，您感到忧郁或情绪低落的频率是:
几乎每天都感到忧郁或情绪低落
一周内有几天感到忧郁或情绪低落
偶尔感到忧郁或情绪低落
很少或几乎没有感到忧郁或情绪低落
*
4.最近一个月内，您感到紧张或焦虑的频率是:
几乎每天都感到紧张或焦虑
一周内有几天感到紧张或焦虑
偶尔感到紧张或焦虑
很少或几乎没有感到紧张或焦虑
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5.最近一个月内，您感到愤怒或易怒的频率是:
4次左右
3次左右
2次左右
1次及以下
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6.最近一个月内，您感到孤独或难以融入的频率是:
几乎每天都感到孤独或难以融入
一周内有几天感到孤独或难以融入
偶尔感到孤独或难以融入
很少或几乎没有感到孤独或难以融入
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7.您是否经常感到学习压力很大?
经常
偶尔
很少
从不
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8.最近一个月内，您入睡困难的频率是:
几乎每天都入睡困难
一周内有几天入睡困难
偶尔入睡困难
很少或几乎没有入睡困难
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9.最近一个月内，您感到自卑或缺乏自信的频率是:
几乎每天都感到自卑或缺乏自信
一周内有几天感到自卑或缺乏自信
偶尔感到自卑或缺乏自信
很少或几乎没有感到自卑或缺乏自信
*
10.最近一个月内，您感到对生活失去兴趣或乐趣的频率是:
几乎每天都感到对生活失去兴趣或乐趣
一周内有几天感到对生活失去兴趣或乐趣
偶尔感到对生活失去兴趣或乐趣
很少或几乎没有感到对生活失去兴趣或乐趣
*
11.最近一个月内，您感到无法集中注意力的频率是:
几乎每天都感到无法集中注意力
一周内有几天感到无法集中注意力
偶尔感到无法集中注意力
很少或几乎没有感到无法集中注意力
*
12.最近一个月内，您对学业或成绩过于焦虑的频率是:
几乎每天都对学业或成绩过于焦虑
一周内有几天对学业或成绩过于焦虑
偶尔对学业或成绩过于焦虑
很少或几乎没有对学业或成绩过于焦虑
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13.您与父母的关系如何?
非常融洽
较融洽
一般
较紧张
非常紧张
*
14.您与老师的关系如何?
非常融洽
较融洽
一般
较紧张
非常紧张
*
15.您与同学的关系如何?
非常融洽
较融洽
一般
较紧张
非常紧张
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16.您是否经常与家人或朋友发生争执?
经常偶尔。
很少。
从不。
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17您是否觉得自己在学校或社区中受到排斥？
经常。
偶尔。
很少。
从不。
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18.您的作息时间是否规律?
非常规律
较规律
一般
不规律
非常不规律
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19.您每天使用电子产品(手机、电脑等)的时间是多少?
少于1小时
1-2小时
2-4小时
4-6小时
超过6小时
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20.您每周进行体育锻炼的频率是多少?
从不锻炼
偶尔锻炼
每周1-2次
每周3-5次
每天锻炼
*
21.您是否对自己的外貌或能力感到不满意?
经常
偶尔
很少
从不
*
22.您是否觉得自己在群体中缺乏自信?
经常
偶尔
很少
从不
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23.您是否认为自己有能力克服生活中的困难?
经常
偶尔
很少
从不
*
24.如果您遇到心理问题，您会采取以下哪种方式寻求帮助 ?
向家人倾诉
向老师倾诉
向同学或朋友倾诉
寻求专业心理咨询
自行调整
其他(请说明)_

   感谢您参与本次问卷调查!您的回答将对我们更好地了解青少年心理健康问题提供重要帮助。如果您需要进一步的帮助或咨询，请与专业人士联系。再次感谢您的支持与配合!

  请根据您的实际情况认真填写问卷，您的意见对我们改进和完善青少年心理健康服务具有重要意义。

                                                                                                         泰安市岱岳区民政局

                                                                                                   

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