班级学生基本情况摸排

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1.
学生姓名
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2.
现常住地址（填区县、小区名称）
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3.
家庭成员及基本情况（如属离异等情况请尽量具体描述）
示例：家长1+工作单位+联系电话
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4.
孩子的第一联系人是？她/他能为孩子高中阶段的学习和生活提供哪些帮助？
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5.
学生是否有重大疾病、慢性病、严重过敏史等。如有，请附医疗诊断。
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6.
学生是否有心理健康方面需要老师关注的情况？如有，请附医疗诊断（如实填写，承诺保密）
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7.
学生的高一期末成绩及各科分数
按照：总分、语文、数学、英语、物理、化学、生物、政治、历史、地理依次填写
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8.
根据期末成绩及高一整体学习的情况，你觉得优、劣势学科分别是什么？希望未来会得到老师们的哪些帮助？
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9.
你是否认同良好的班风和学风有利于促进个人学习和成长？如认同，你是否会在班风、学风建设上发挥较多的积极作用？（如不认同，也请阐述理由）
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10.
你是否愿意担任班干？如果愿意，你能胜任哪项工作？请阐明理由。
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11.
你是否有推荐的班干人选？你认为他/她能胜任哪项工作？请简要阐明理由。
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12.
未来在班级群体中，孩子能为集体提供哪些服务？希望班级能为自己提供哪些帮助？
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13.
关于班级建设，你是否还有其他建议？
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14.
有无特长和爱好？请具体填写这些特长和爱好的水平或已达到的层级。
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15.
孩子在家时玩电子产品与读书、学习的大致时长分别是多少？
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16.
高二阶段，孩子想在学习或其他能力上达成哪些目标？想在未来改正什么缺点？高三离开学校时，你理想中的自己是什么样子？
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17.
请孩子客观评价一下自己的家长
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18.
请家长客观而全面地评价自己的孩子
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19.
请上传一张学生近期生活照（不要过度美颜）：
上传图片
上传图片
选择文件( 不超过4M )
识别内容
识别内容
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20.
学生及家庭有无特殊的需要关照的合理需求？
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