老年旅行团老人的身体情况调查

添加问卷说明
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1.
 姓名
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2.
性别
A男
B女
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3.
年龄
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4.
身份证号
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5.
手机号
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6.
​常住家庭住址
7.
紧急联系人1： 
关系：
联系电话：
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8.
紧急联系人2：   
关系：
联系电话：
*
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9.
是否有同行陪同人
是
否
陪同人电话
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10.
本次旅行团出行日期
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11.
旅行线路
平原
山区
海边
高原
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12.
您的身体健康情况
身体健康，无基础病
有轻微基础病，不影响出行
有慢性疾病，出行需要有人陪同
身体较弱，不便长途出行
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13.
日常走路状态：
A 轻松连续走30分钟无不适
B走10分钟就乏力气喘
C平地缓慢行走，爬坡困难
D需拐杖/轮椅辅助
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14.
上下楼梯情况：
A 无压力
B 少量台阶可走
C 无法爬楼梯
D 完全不能独立站立
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15.
5. 视力听力：
A 视力听力正常，交流无障碍
B 老花/耳背，需大声说话
C 严重看不清、听不清，需专人照顾
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16.
睡眠情况：
是否长期失眠、多梦、易心慌惊醒
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17.
近1年是否摔倒过？【排序题】
  • 是
  • 摔倒过几次，有无骨折
  • 否
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18.
夜间如厕是否频繁【排序题】
  • 是
  • 有无起身头晕、容易跌倒
  • 否
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19.
您是否患有以下慢性疾病
是否
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
心脏病
心脏病
脑血管疾病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
呼吸系统疾病
关节炎
关节炎
其他慢性病
其他慢性病
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20.
您目前是否正在服用药物
是
否
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21.
若正在服用药物，请列出主要药物名称及用法
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22.
您是否有药物过敏史
有
无
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23.
若有药物过敏史，请说明过敏药物名称及反应
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24.
您对自身下列能力的满意程度
很不满意不满意一般满意很满意
独立进食
独立进食
穿衣洗漱
穿衣洗漱
洗澡
洗澡
自主如厕
自主如厕
独立出行
独立出行
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25.
您是否携带常用急救药品
是，随身携带
是，存放在行李中
否
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26.
您出行时需要携带的医疗辅助器具【多选题】
老花镜
助听器
拐杖
轮椅
血压计
血糖仪
其他辅助器具
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27.
您最近一次体检距今时间
3个月内
3-6个月
6个月-1年
1-2年
2年以上
从未体检
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28.
您是否有晕车/晕船/晕机情况
从不晕车
偶尔晕车
经常晕车
严重晕车
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29.
您对本次旅行体力适应的信心程度
完全没信心
非常有信心
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30.
您希望旅行团提供的健康保障服务【多选题】
随团医护人员
紧急医疗联络服务
适老化住宿安排
饮食特殊需求照顾
定时休息安排
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31.
您对连续步行1公里的耐受程度
完全不能(0)
完全可以(100)
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32.
您是否愿意接受旅行途中的健康状况监测
愿意
不愿意
视情况而定
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33.
关于您的身体状况，还有其他需要特别说明的事项吗
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34.
您是否有定期测量血压的习惯
选项1
选项2
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35.
您的日常饮食是否有特殊禁忌（如低盐、低糖等）
选项1
选项2
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36.
您能否独立完成洗澡、穿衣等日常起居活动
选项1
选项2
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37.
您是否有过心脏不适（如心悸、胸闷）的经历
选项1
选项2
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38.
您出行时会携带哪些个人健康相关物品【多选题】
血压计
血糖仪
体温计
急救包
病历复印件
其他
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39.
您对旅行途中可能出现的健康问题的担忧程度
完全不担忧
轻微担忧
一般担忧
比较担忧
非常担忧
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40.
您是否了解基本的急救知识（如心肺复苏、止血等）
选项1
选项2
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41.
请评估您在以下环境中的适应能力
完全不适应不太适应一般适应比较适应完全适应
高温环境
高温环境
低温环境
低温环境
高海拔环境
高海拔环境
潮湿环境
潮湿环境
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42.
您平均每天的饮水量大约是多少
少于500ml
500-1000ml
1001-1500ml
1501-2000ml
超过2000ml
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43.
您是否有过因健康原因取消或中断旅行的经历
是
否
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44.
您希望旅行团在餐饮方面提供哪些健康支持【多选题】
提供清淡饮食选项
标注食物过敏原
提供糖尿病餐
提供素食餐
其他特殊饮食安排
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45.
您对自己管理突发健康状况能力的信心程度
很没信心
很有信心
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46.
您是否愿意在旅行前接受体检
是
否
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47.
请分享您在以往旅行中遇到的健康问题及解决方法
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48.
对于保障老年旅行者的身体健康，您还有哪些具体建议
问卷星提供技术支持
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