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湖南省涟源市留守儿童心理健康状况调查问卷
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亲爱的孩子们:
您们好！我们是湖南省涟源市留守儿童心理健康调研团队。为了全面了解我市留守儿童的心理健康状况及其需求，我们特开展此次问卷调查。您的回答将严格保密，仅用于学术研究和政策建议制定。感谢您的支持与配合！
*
1.
*1.您的性别?
○男
○女
*
2.
*2.您的年龄分组?
○7岁及以下
○8‑10岁
○11‑13岁
○14‑16岁
○17岁及以上
*
3.
*3.您目前的学龄阶段?
○小学（1‑3年级）
○小学（4‑6年级）
○初中
○高中
○其他
*
4.
*4.父母外出务工情况?
○父母双方均外出
○父亲外出，母亲留在家
○母亲外出，父亲留在家
○父母都没有外出
*
5.
*5.您平时主要和谁一起生活?
○爷爷奶奶/外公外婆
○其他亲戚
○自己独自居住
○父亲或母亲一方
○其他
*
6.
*6.父母多久回家看望您一次?
○不到3个月
○3‑6个月
○7‑12个月
○一年以上
○几乎不回来
*
7.
*7.您和外出父母联系的频率?
○几乎每天
○每周2‑3次
○每月1‑2次
○几个月一次
○很少联系
*
8.
*8.父母和你沟通时，更多关注什么?
○学习成绩
○生活吃住情况
○我的情绪和心情
○身体健康
○很少沟通
*
9.
*9.您内心会感到孤单吗?
○经常会
○有时会
○偶尔会
○几乎不会
○完全不会
*
10.
*10.遇到烦心事，您愿意向别人倾诉吗?
○非常愿意
○比较愿意
○一般
○不太愿意
○完全不愿意
*
11.
*11.遇到困难时，您最先会找谁求助?
○留守的长辈（爷爷奶奶等）
○老师
○同学朋友
○外出的父母
○不找人求助，自己憋着
*
12.
*12.在学校里面，您觉得自己容易焦虑烦躁吗?
○经常
○有时
○偶尔
○很少
○从不
*
13.
*13.您是否常常感觉没有人理解自己?
○经常
○有时
○偶尔
○很少
○从不
*
14.
*14.您对自己现在的生活状态满意吗?
○非常满意
○比较满意
○一般
○不太满意
○很不满意
*
15.
*15.学校是否开设心理健康相关课程或者心理辅导?
○经常开展
○偶尔开展
○听说过，但没参加
○完全没有
*
16.
*16.如果心里难受，您愿意接受心理帮助吗?
○非常愿意
○可以试一试
○无所谓
○不太想
○完全不想
*
17.
*17.和同学发生矛盾时，您通常会怎么做?
○主动沟通解决
○找老师长辈帮忙
○生闷气自己忍受
○和同学争吵
○无所谓
*
18.
*18.您觉得缺少父母陪伴会影响自己的心态吗?
○影响很大
○有一点影响
○不清楚
○几乎没影响
○完全没有影响
*
19.
*19.您觉得自己的自信心水平如何?
○很自信
○比较自信
○普通
○不太自信
○很自卑
*
20.
*20.你最希望得到哪一类心理方面的帮助?
○有人可以谈心聊天
○心理课堂与趣味活动
○心理书籍绘本
○老师单独开导
○不需要任何帮助
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