学生发热情况调查表

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1、学生姓名
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2、性别
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3、出生日期
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4、年龄
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5、班级
初三1班
初三2班
初三3班
初三4班
初三5班
初三6班
初三7班
初三8班
初三9班
初三10班
初三11班
初三12班
初三13班
初三14班
初三15班
初三16班
初三17班
初三18班
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6、联系电话
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7、首次发病日期，例：2025.1.1（不一定是发热日期，是开始有咽痛咳嗽流涕头疼等等症状）
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8、发病具体时间（如3点，16点，22点等）
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9、发热日期
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10.是否就诊
11、就诊日期
12、就诊医院
13、诊断
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14、有无慢性基础病
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15、发病以来最高体温
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16、是否咳嗽（请填写：是/否/偶尔）
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17、是否咽痛（请填写：是/否/偶尔）
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18、是否乏力（请填写：是/否/偶尔）
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19、是否头痛（请填写：是/否/偶尔）
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20、是否鼻塞（请填写：是/否/偶尔）
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21、是否流涕（请填写：是/否/偶尔）
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22、是否呕吐（请填写：是/否/偶尔）
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23、是否腹痛（请填写：是/否/偶尔）
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24、是否腹泻（请填写：是/否/偶尔）
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25、是否关节痛（请填写：是/否/偶尔）
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26、是否肌肉酸痛（请填写：是/否/偶尔）
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27、是否味觉异常（请填写：是/否/偶尔）
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28、是否嗅觉异常（请填写：是/否/偶尔）
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29、是否结膜红肿（请填写：是/否/偶尔）
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30、有无并发症
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31、近一年内是否接种过流感疫苗
32、流感疫苗接种日期（年-月-日）
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33、近半年内是否感染过新冠病毒
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34、是否曾接种新冠疫苗及剂次（0、1、2、3、4）
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35、最后一次接种新冠疫苗日期（年-月-日）
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36、既往是否感染过新冠
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37、近期有无外出旅行史
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38、发病前一周是否参加过课外班
39、每周参加次数
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40、目前抗病毒药物或抗生素使用情况（例：奥司他韦等药物）
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