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《术前毛发去除操作调查问卷》
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尊敬的医护人员:
您好！为了解临床术前毛发去除操作与《术前去除毛发原则中国专家共识》中推荐规范的一致性，特设计本问卷。请根据您所在科室的实际操作情况填写，感谢您的支持！
一、基本信息
1.姓名
*
2. 工号
*
*
3.您所在的科室:（可从以下科室中选择，若为其他科室请注明）
神经外科
口腔科
眼科
耳鼻喉科
甲乳外科
心胸外科
普外科
骨科
妇产科
儿外科
介入科
肛肠科
疼痛科
泌尿外科
烧伤整形外科
二、不同专科毛发去除范围调查
请根据所在科室或您熟悉的专科，选择对应选项:
1.神经外科
*
（1）对于幕下颅底病变（乙状窦后、后正中、旁正中等入路、远外侧、后正中外拐）、侧颅底病变（单颞、耳前颞下、极远外侧等入路）、幕上病变（额颞、单额等入路），毛发去除范围为:（不定项）
【
最少
选择1项】
A. 部分去除:以切口为中心，平行切口向两侧各去除 2~3cm 范围内头发;
B. 常规全头去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于鞍区病变经鼻内镜手术，毛发去除范围为
A. 仅去除双侧鼻毛
B. 扩大至鼻部其他区域
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
2.口腔科
*
（1）对于口腔内手术（经口入路）、颈部手术（颈部切口入路）、颌下腺手术（颌下区切口入路）、面部手术（局部切口），毛发去除范围为:
A. 仅去除男性口周毛发
B. 扩大至面部其他区域
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于口腔癌颌颈联合根治术（下唇正中、旁正中联合颈部切口入路），毛发去除范围为:
A. 患侧耳周、发际线上5cm、男性口周
B. 扩大至全颈或面部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于腮腺区手术（耳周切口入路），毛发去除范围为:
A. 患侧耳周、发际线上 5cm
B. 仅耳周 2cm 内
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（4）对于前臂皮瓣（供区局部切口）、背阔肌皮瓣（供区局部切口），毛发去除范围为:
A. 仅术侧腋窝
B. 扩大至上臂或胸背部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（5）对于腓骨肌皮瓣（供区局部切口），毛发去除范围为
A. 毛发浓密者术侧小腿
B. 全小腿
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（6）对于髂骨肌皮瓣、股前外侧皮瓣（供区局部切口），毛发去除范围为
A. 术侧会阴及毛发浓密者术侧大腿
B. 全大腿
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（7）对于胸大肌皮瓣（供区局部切口），毛发去除范围为:
A. 腋窝及前胸（男性毛发浓密者）
B. 扩大至全胸部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
3.眼科
*
（1）对于眼球及球周手术（角膜、结膜、皮肤入路），毛发去除范围为:
A. 无需去除毛发
B. 常规去除切口周围毛发
C. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于侧路眶周手术（眶外眦皮肤入路），毛发去除范围为：
A. 无需常规去除，毛发茂盛者仅去除同侧鬓角 5cm 毛发
B. 常规去除同侧全部鬓角毛发
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
4.耳鼻喉科
4.1耳鼻喉科（耳部）
*
（1）对于鼓室成形术、听骨链重建术、人工镫骨植入术（耳部切口），毛发去除范围为:
A. 患侧耳廓周围距发际上 5~6cm;
B. 仅耳廓周围 2~3cm 内
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）耳部新生物、耳前瘘管，毛发去除范围为:
A. 患侧耳廓周围距发际上 2~3cm;备植皮者为 5~6cm
B. 仅耳廓周围 1cm 内
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于电子耳蜗植入术，毛发去除范围为:
A. 患侧耳廓周围距发际上 6~8cm
B. 全头去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（4）对于先天性小耳畸形整复术，毛发去除范围为:
A. 患侧耳后发际上 10cm
B. 全头去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（5）人工耳蜗植入乳突切除手术（正中切口、乳突 - 面神经隐窝等），毛发去除范围为:
A.切口两侧外展2~3cm（至少耳后两横指）;
B.未去除
C.其他范围执行（请注明实际范围）
4.2耳鼻喉科（鼻部）
*
（1）对于额窦手术（眉弓入路，额面部切口），毛发去除范围为:
A. 仅术侧眉毛
B. 扩大至前额全部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于鼻内镜下鼻腔鼻窦常规手术、鼻部肿瘤摘除术、鼻侧切开术、上颌骨截除术等（面部切口），毛发去除范围为:
A. 术侧鼻毛
B. 双侧鼻毛均去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于鼻侧切开（面部切口），毛发去除范围为:
A. 术侧鼻毛，如鼻腔肿物过大，可不剪鼻毛
B. 双侧鼻毛均去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（4）对于复杂鼻腔鼻窦手术（额面部切口），毛发去除范围为:
A. 双侧鼻毛
B. 扩大至鼻部周围皮肤
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
4.3耳鼻喉科（咽喉头颈部位）
*
（1）对于全喉 / 部分后切除术（颈部切口），毛发去除范围为:
A. 上自下唇，下至锁骨下缘 2cm;左右至胸锁乳突肌
B. 扩大至全颈或胸部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于全喉切除或部分喉切除 + 食道剥脱+胃上提+胃咽吻合术 （颈部切口、胸腹部切口），毛发去除范围为:
A. 上自上唇，下至耻骨联合，左右至腋中线;
B. 仅颈部切口周围
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于根治性（功能性）颈淋巴结清扫术（颈部切口），毛发去除范围为:
A.上自下颌骨下缘，下至锁骨下 2cm，内侧至颈中线、外侧至斜方肌，患侧颈上 5~6cm
B. 颈部切口周围
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（4）对于腮腺肿块 / 颌下肿块，毛发去除范围为:
A. 患侧耳廓周围距发际 2~3cm;
B. 全头去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（5）对于 下颌骨切除/劈开术，毛发去除范围为:
A. 上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘
B. 仅切口周围 2cm 内
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（6）对于皮瓣（胸大肌、前臂皮瓣）修复手术（胸部切口、手前臂切口），毛发去除范围为:
A. 自双下颌角下至胸骨剑突，两侧到腋前线
B. 仅切口周围 2cm 内
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（7）对于经前路胸骨劈开喉、喉咽复发性肿瘤切除术（颈部切口、胸腹部切口），毛发去除范围为:
A. 侧卧位前后过腹中线，上至锁骨及上臂上 1/3，下过肋缘
B. 仅颈部或胸腹部局部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
4.4耳鼻喉科（前颅底、侧颅底部）
*
（1）对于听神经瘤（耳部切口），毛发去除范围为:
A. 患侧耳廓周围距发际上 12cm;
B. 患侧所有头发
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于经乙状窦或迷路入路手术，毛发去除范围为:
A. 一般去除患侧所有头发
B.全头去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于侧颅底手术，毛发去除范围为:
A. 全头
B. 仅切口周围
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（4）对于鼻颅联合手术（备开颅，额面部切口），毛发去除范围为:
A. 全头或按医生要求（术中需取腹壁脂肪时，做好腹部皮肤准备）
B. 仅额面部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
5.甲乳外科
*
（1）对于甲状腺手术（颈前切口），毛发去除范围为:
A. 无需常规去除，男性可去除口周毛发
B. 常规去除颈部全部毛发
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于乳腺手术（前胸壁切口）、腋窝手术（腋窝切口），毛发去除范围为:
A. 腋窝区域毛发
B. 扩大至前胸全部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于腹壁皮瓣转移成形术（腹壁切口），毛发去除范围为:
A. 无需常规去除，体毛浓密者按供皮范围外扩 1~2cm
B. 全腹壁去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
6.心胸外科
*
（1）对于心脏手术（胸骨正中 / 上下段小切口、右腋下 / 左胸前外侧切口），腹主动脉、胸腹主动脉手术，毛发去除范围为:
A. 胸骨相关切口有明显胸毛者去除;冠脉旁路手术取血管区域（大腿、小腿）根据毛发情况去除毛发
B. 全胸或全下肢去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于胸降主动脉手术，腋动脉、股动脉手术，毛发去除范围为:
A. 无需常规去除
B. 全胸
C. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
7.普外科
*
（1）对于上腹部手术（肋缘下 / 正中 / 腹直肌切口、腔镜切口），毛发去除范围为:
A. 毛发茂密者以切口为中心向两侧各去除 3~5cm
B. 全上腹部去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于下腹部（麦氏 / 腔镜 ），毛发去除范围为:
A. 下腹部及盆底部手术可去除会阴区毛发;
B. 全腹部去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）腹腔镜等微创手术，毛发去除范围为：
A.根据切口及胸腔镜戳卡孔准备
B. 全腹部去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
8.骨科
*
（1）对于颈椎前入路、胸椎后入路、腰椎各入路、肘关节各入路、肩关节各入路、膝关节各入路、手部手术，毛发去除范围为:
A. 无需常规去除
B. 常规去除切口周围毛发
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于颈椎后入路手术，毛发去除范围为:
A. 部分去除:头后部毛发
B. 全头去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于髋关节内侧入路手术，毛发去除范围为:
A. 可去除患侧会阴部毛发
B. 扩大至大腿内侧
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（4）对于足部手术（掌侧 / 背侧切口），毛发去除范围为:
A. 切口周围 2~5cm 毛发浓密者去除
B. 全足部去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（5）对于四肢长骨手术（按骨折类型及部位选择入路），毛发去除范围为:
A. 伤口周围 2~5cm 毛发浓密者去除;伤口近会阴时去除会阴部毛发
B. 全肢体去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
9.妇产科
*
（1）对于子宫、卵巢、宫颈等腹部手术（仅开腹 / 腹腔镜，不涉及会阴部），毛发去除范围为:
A. 下腹部切口可去除阴阜部毛发;其余切口无需常规去除
B. 全腹部去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于外阴、阴道、宫颈手术（外阴病损切除、经阴子宫手术等），毛发去除范围为:
A. 仅会阴部毛发
B. 扩大至下腹部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于部分宫颈手术、宫腔手术（宫颈锥切、宫腔镜），毛发去除范围为:
A. 无需常规去除
B. 常规去除会阴部或腹部毛发
C. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
10.儿外科
*
（1）对开腹探查术（正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口），毛发去除范围为:
A.双乳头连线到大腿上三分之一，双侧腋中线范围内毛发
B.未去除
C.其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于毛发移植术（毛囊优势区和受区皮肤），毛发去除范围为:
A. 按需求保留长度，范围为后枕部供区和受区植发区域
B. 供区全去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
11.心脏介入
*
（1）心脏介入/ 心律失常介入术，毛发去除范围为:
A.通常无需去除;若双侧股动静脉穿刺或股静脉进行人工瓣膜置换时可去除阴阜部毛发
B.未去除
C.其他范围执行（请注明实际范围）:
*
12.肛肠科
*
（1）对于肛门、肛管手术，毛发去除范围为:
A.肛门周围5cm范围内
B.未去除
C.其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于肛门、肛管及肛周组织手术，毛发去除范围为:
A. 肛门及病变周围 5cm 范围内
B. 仅肛门周围 2cm
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于藏毛窦切除、皮瓣转移术，毛发去除范围为:
A. 骶尾部病损部位及皮瓣区域（手术区域）毛发
B. 全骶尾部去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
13.疼痛科
*
（1）对于涉及神经外科止痛手术（如三叉神经痛微血管减压术），毛发去除范围为:
A. 通常无需去除参照相应手术推荐范围
B. 全头去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于鞘内输注系统植入术、经皮椎体成形术等（涉及背部手术），毛发去除情况为:
A. 无需常规去除，毛发浓密者酌情去除
B. 常规去除背部全部毛发
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
14.泌尿外科
*
（1）对于腹股沟手术，毛发去除范围为:
A. 可去除同侧或扩大至对侧会阴部毛发
B. 全腹股沟区域去除
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于阴囊部手术，毛发去除范围为:
A. 仅会阴部毛发
B. 扩大至腹股沟
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于肾部手术，毛发去除范围为:
A. 无需常规去除
B. 常规去除腰部毛发
C. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
15.烧伤整形外科 / 整形外科
*
（1）对于外耳成形 / 修整 / 扩张器植入术（相应切口），毛发去除范围为:（不定项选）
【
最少
选择1项】
A. 部分去除:以切口为中心向两侧各去除 2~3cm;
B.全去除: 根据情况将头发全部去除
C.仅切口周围 1cm
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（2）对于外阴成形 / 瘢痕修整 / 皮瓣成形 / 肿瘤切除术，阴茎 / 阴道再造术，直肠阴道瘘修补术，毛发去除范围为：
A. 会阴部毛发
B. 扩大至下腹部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（3）对于头皮瘢痕修整 / 扩张器植入 / 肿瘤切除 / 植皮 / 皮瓣转移修复术（相应切口），毛发去除范围为:
A. 部分去除:以切口为中心向两侧各去除 2~3cm;全去除:按需全头去除
B. 仅切口周围 1cm
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（4）对于经腋窝入路乳房重建 / 隆乳术（腋窝入路），毛发去除范围为:
A. 仅腋窝区域毛发
B. 扩大至胸部
C. 未去除
D. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
*
（5）对于阴茎再造术、阴道再造术、直肠阴道瘘修补术，毛发去除范围为：
A.会阴部毛发
B. 未去除
C. 其他范围执行（请注明实际范围）:
*
三、毛发去除工具
*
1.对于需去除毛发的手术，科室主要使用的工具为:（不定项选）
【
最少
选择1项】
A.电动备皮器
B. 钝头剪刀
C. 脱毛膏
D. 剃刀 / 刀片
E. 其他（请注明）:
*
*
2.对于可复用毛发去除工具（如电动备皮器刀头），是否严格执行 “一用一清洁、消毒 / 灭菌”:
A. 是（完全符合共识要求）
B. 部分符合（偶尔未严格执行）
C. 无此工具
*
3.使用脱毛膏前，是否常规进行局部皮肤敏感性测试:
A. 是（100% 病例测试）
B. 部分病例测试（对过敏体质患者）
C. 否
D.未使用
四、毛发去除时机与场所
*
1.术前去除毛发的时机主要为:
A. 手术当日
B. 手术前 1 日
C. 手术前 > 1 日
D. 无固定时机，按需安排
*
2.当日手术第一台去除毛发的时机主要为:
A. 手术当日
B. 手术前 1 日
C. 手术前 > 1 日
D. 无固定时机，按需安排
*
3.对于手术当日去除毛发的病例，与手术开始的时间间隔通常为:
A.＜ 2 小时
B. 2~6 小时
C. 6-12 小时
D.＞12小时
E . 其他：_______________________
*
4.毛发去除场所主要为:
A. 病房
B. 手术部（室）限制区外的患者准备区
C. 手术间内
D. 其他（请注明）:
*
*
5. 备皮操作的主要工作人员（不定项）
【
最少
选择1项】
医生
护士
工人
家属
院外理发师
五、其他说明
1.您所在科室在术前毛发去除操作中，与共识推荐的是否一致？不一致的主要原因：
*
2.是否有其他补充建议：
*
问卷结束，再次感谢您的参与！
调查日期:
*
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《术前毛发去除操作调查问卷》
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