国际勃起功能评分表（IIEF-5）正式版

本调查用于骨盆骨折患者术后科学研究（新疆医科大学第一附属医院），同时可对自身健康状况有更多了解，请按照真实情况填写，感谢您对科学研究的支持，问卷调查个人信息将严格保密！
本次问卷填写约占用您3-5分钟时间, 谢谢!
本问卷共三部分，每部分5道题。
评分标准：重度阳痿(5-7分)；中度阳痿(总分8-11分)；轻度阳痿(总分12-21分)；勃起功能正常(总分22-25分）
*
1.
您的姓名：
第一部分：骨盆骨折术后6个月
*
2.
1.对阴茎勃起及维持勃起的信心如何？
（1分）很低
（2分）低
（3分）中等
（4分）高
（5分）很高
*
3.
2.受到性刺激后有多少次阴茎能坚挺地进入阴道？
（1分）几乎没有或完全没有
（2分）只有几次
（3分）有时或大约一半时候
（4分）大多数时候
（5分）几乎每次或每次
*
4.
3.阴茎进入阴道后多少次能维持阴茎勃起？
（1分）几乎没有或完全没有
（2分）只有几次
（3分）有时或大约一半时候
（4分）大多数时间
（5分）几乎每次或每次
*
5.
4.性交时保持阴茎勃起至性交完毕有多大困难？
（1分）非常困难
（2分）很困难
（3分）有困难
（4分）有点困难
（5分）不困难
*
6.
5.尝试性交有多少时候感到满足？
（1分）几乎没有或完全没有
（2分）只有几次
（3分）有时或大约一半时候
（4分）大多数时候
（5分）几乎每次或每次
*
7.
注意此题：
选择术后三年内未恢复，直接跳转至第三部分问卷。
选择术后三年内恢复， 勾选具体时间，之后自动跳入问卷第二部分。
第二部分：术后三年内恢复时的评分（评分≥22分）
*
9.
2.受到性刺激后有多少次阴茎能坚挺地进入阴道？
（1分）几乎没有或完全没有
（2分）只有几次
（3分）有时或大约一半时候
（4分）大多数时候
（5分）几乎每次或每次
*
10.
3.阴茎进入阴道后多少次能维持阴茎勃起？
（1分）几乎没有或完全没有
（2分）只有几次
（3分）有时或大约一半时候
（4分）大多数时间
（5分）几乎每次或每次
*
11.
4.性交时保持阴茎勃起至性交完毕有多大困难？
（1分）非常困难
（2分）很困难
（3分）有困难
（4分）有点困难
（5分）不困难
*
12.
5.尝试性交有多少时候感到满足？
（1分）几乎没有或完全没有
（2分）只有几次
（3分）有时或大约一半时候
（4分）大多数时候
（5分）几乎每次或每次
第三部分:术后三年勃起功能未完全恢复(评分≤21分)
*
14.
2.受到性刺激后有多少次阴茎能坚挺地进入阴道？
（1分）几乎没有或完全没有
（2分）只有几次
（3分）有时或大约一半时候
（4分）大多数时候
（5分）几乎每次或每次
*
15.
3.阴茎进入阴道后多少次能维持阴茎勃起？
（1分）几乎没有或完全没有
（2分）只有几次
（3分）有时或大约一半时候
（4分）大多数时间
（5分）几乎每次或每次
*
16.
4.性交时保持阴茎勃起至性交完毕有多大困难？
（1分）非常困难
（2分）很困难
（3分）有困难
（4分）有点困难
（5分）不困难
*
17.
5.尝试性交有多少时候感到满足？
（1分）几乎没有或完全没有
（2分）只有几次
（3分）有时或大约一半时候
（4分）大多数时候
（5分）几乎每次或每次
问卷星提供技术支持
举报