农村居家养老服务老年人调查问卷

大爷/大娘您好，我们在做一个关于老年人居家养老服务的调查，想请您聊聊您平时生活里有没有用过给老年人提供的服务（比如老年饭桌/助餐、上门打扫卫生、帮忙看病这些）以及用这些服务的体验感受，耽误您十几分钟，谢谢您！
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1.
您的年龄：______ 岁
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2.
您的性别
男
女
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3.
您平时主要和谁住在一起？
自己一个人住
和老伴一起
和子女住
其他
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4.
您日常生活自己能照顾自己吗？（如吃饭、穿衣、上厕所、外出等）
完全能自理
部分需要帮助
基本不能自理
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5.
您一年的收入大概多少钱？（包括土地收入、养老金、高龄补贴、低保、子女赡养等）
3000元以下
3000-8000元之间
8000-10000元之间
10000元以上
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6.
您知道村里、乡里或社会组织给老年人提供一些服务吗（比如老年饭桌或助餐、上门打扫卫生、帮忙看病、有人定期来看看您这些）？
知道
不太清楚
完全不知道
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7.
您是怎么知道的？
村干部开会说的
有人上门告诉的
听邻居、亲戚说的
自己去办事时知道的
其他
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8.
您知道想用这些服务的话，该找谁、怎么申请吗？
知道
不太清楚
不知道
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9.
您听说过政府给生活不能自理的老人发"养老服务消费券"（能抵服务钱的）吗？
听说过
没听说过
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10.
您用过居家养老服务吗？（比如去老年饭桌吃过饭、有人上门帮您打扫过房间、陪您去看过病等等）
用过
没用过
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11.
您用的是哪些服务？（可多选）【多选题】
老年饭桌、助餐
上门打扫卫生（助洁）
帮忙洗澡（助浴）
陪同看病、帮忙取药（助医）
上门测血压、健康检查
有人定期来看看我、聊聊天
家里装了扶手、呼叫器（适老化改造）
其他
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12.
您用的这些服务，是从申请到有人来服务，等了多久？
很快就来了
等了几天才来
等了很久
申请了也没人来
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13.
您觉得申请这些服务的手续麻烦吗？
不麻烦
有点麻烦
很麻烦
别人帮我申请的，不知道麻不麻烦
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14.
服务的地方离你家远不远？
不远，走着就能到
有点远，走过去费劲
很远，去不了
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15.
您用的服务要不要花钱？
全免费
花一点
花不少
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16.
这个价格你能接受吗？
能接受
有点贵
太贵，用不起
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17.
您对服务人员放心吗？
很放心
比较放心
一般
不太放心
很不放心
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18.
您对用过的服务满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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19.
哪里不满意？
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20.
您的子女（家人）支持您用这些服务吗？
支持
不太支持
反对
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21.
您没有使用这些服务，主要是因为？（可多选）【多选题】
我不知道有这些服务
有服务，但离我家太远，去不了
有服务，但要花钱，我花不起（没钱）
有服务，但要花钱，我舍不得（是觉得没必要花这个钱）
我身体还行，自己能做，不需要
家里有老伴、子女照顾，用不着
不放心外人进门，不相信服务质量
觉得去那种地方丢人、不习惯
申请了但没有用/没人来
其他
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22.
如果以后免费提供这些服务，您愿意用吗？
愿意
不愿意
说不好
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23.
若免费，您想要哪项服务？【多选题】
有人帮忙做饭/送餐
上门打扫卫生
陪同看病
有人定期来看看我
帮忙洗澡
其他
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24.
（不愿意才问）为什么不愿意？
比如不想花钱，或者觉得没必要，又或者不信任服务人员等等
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25.
您觉得现在给老年人提供的服务，够用吗？
够用
不太够
差的远
没什么服务
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26.
您最希望政府或村里为老年人提供什么服务？
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27.
您对养老服务还有什么想说的？
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