本量表为他评量表，由8部分组成，共80个题目，每10个项目组成一个分量表，它们分别用英文字母A至H表示。请根据实际情况，在每一题后填写A（经常）、B（偶尔）、C（没有）三种答案。问卷结果是保密的，仅供心理老师了解学生心理情况，请放心真实填写哦！
A-1.不能正确认识字母或拼读音节
A-2.不能正确辨认汉字
A-3.不懂得数的大小和序列关系
A-4.计算困难
A-5.绘画时定位不准，涂色不合规范
A-6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象
A-7.一提学习即心烦意乱
A-8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣
A-9.不能按时交作业或作业质量差
A-10.考试不及格
B-1.遇到一点小事也担忧
B-2.心神不定，坐立不安
B-3.食欲不振，心慌气促
B-4.头痛，失眠，汗多，尿频
B-5.害怕上学，多方逃避
B-6.不敢独自出家门
B-7.一人独处时，恐慌害怕
B-8.无缘无故地闷闷不乐
B-9.精力下降，活动减少
B-10.受到重大刺激不激动、不流泪
C-1.心胸狭窄，猜疑
C-2.依赖他人
C-3.妒忌他人
C-4.胆怯，害羞
C-5.自卑，自责
C-6.遇事犹豫不决
C-7.固执，任性
C-8.容易发火
C-9.孤僻，不合群
C-10.与人对立
D-1.交新朋友困难
D-2.在集体场合适应困难
D-3.以自我为中心，不遵守集体规则
D-4.不能融洽地与同学相处
D-5.与教师或家长发生冲突
D-6.被别人误解后耿耿于怀
D-7.不能和常人一样与异性交往
D-8.受到挫折后反应过分强烈或压抑
D-9.容易闯祸
D-10.面对新环境（迁居、转学等）适应困难
E-1.骂人
E-2.搞恶作剧
E-3.起哄，无理取闹
E-4.打架斗殴
E-5.故意破坏
E-6.考试作弊
E-7.说谎
E-8.偷窃
E-9.逃学
E-10.离家出走
F-1.习惯性眨眼
F-2.习惯性皱眉或皱额
F-3.习惯性努嘴或嗅鼻
F-4.习惯性点头或摇头
F-5.习惯性吞咽或打嗝
F-6.习惯性咳嗽
F-7.习惯性耸肩
F-8.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品
F-9.咬指甲
F-10.吸烟或饮酒
G-1.反复数课本或其他图书上人物的数目
G-2.反复检查作业是否做对了
G-3.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了
G-4.一天洗手十几次，每次持续十几分钟
G-5.注意力不集中，做事有头无尾
G-6.上课时小动作多，干扰他人
G-7.不分场合，特别好动
G-8.做作业时边做边玩
G-9.好冲动，行动鲁莽
G-10.不知危险，好伤人或自伤
H-1.尿床
H-2.口吃
H-3.入睡困难
H-4.好沉默不语，甚至长时间一言不发
H-5.睡觉不稳，好讲梦话
H-6.睡觉时好磨牙
H-7.睡觉时突然哭喊、惊叫
H-8.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆
H-9.厌食、限食或拒食
H-10.身体无病却反复呕吐
