健康志愿者基本信息调查问卷

您好！本问卷旨在筛选北京协和医院一项心血管研究项目的健康对照志愿者。请根据您的真实情况逐项填写。所有信息将被严格保密，仅用于科研目的。本调查问卷一共有16道题，感谢您的参与！
*
1.
您的性别是
男
女
*
2.
您的年龄是
请填写数字，单位：岁
*
3.
根据您近期的自我感觉，您是否有任何身体不适症状（如胸闷、胸痛、心慌、长期咳嗽、腹痛、头晕等）
是（有不适症状）
否（无任何不适症状）
*
4.
您是否曾被医生明确诊断患有以下任何一类严重慢性疾病【多选题】
心血管疾病（如心力衰竭、冠状动脉硬化性心脏病、高血压、先天性心脏病、心肌病及严重心律失常等）
呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺动脉高压、支气管扩张及呼吸衰竭等）
消化系统疾病（如消化性溃疡、消化道出血、肝炎、肝硬化、溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性胰腺炎及慢性胆囊炎等）
内分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖尿病及其他明确的激素异常的疾病等）
肾脏疾病
血液系统疾病
恶性肿瘤
骨关节疾病（严重影响日常活动）
以上都没有
*
5.
您目前是否有需要长期（连续服用超过3个月）服用的药物
不包括偶尔使用的感冒药、维生素、保健品类
是
否
*
6.
您是否知道自己的血压情况？最近一次测量的静息血压是否 ≥ 140/90 mmHg
是（达到或超过这个值）
否（低于这个值）
不清楚
*
7.
近2周内，您是否有过急性感染（如感冒、发热、急性胃肠炎、尿路感染等）
是
否
*
8.
请根据您近期（如3个月内）的体检或就医情况，您的血液常规和生化检查（如肝肾功能、血脂、血糖等）指标是否基本正常
是，基本正常
否，有明确异常
不清楚/近期未检查
*
9.
请填写您的身高和体重，用于计算身体质量指数（BMI）
单位：厘米（cm），单位：千克（kg）
身高：
身高：
体重：
体重：
*
10.
是否吸烟
现在吸烟，平均每天吸烟数量（单位：支）及年限（单位：年）
曾经吸烟，但已戒烟，填写戒烟年限（单位：年）
从不吸烟
*
11.
酒精摄入情况
请估算每周平均饮酒量（1标准杯 ≈ 300ml啤酒 / 150ml葡萄酒 / 45ml白酒）
曾经饮酒，现在戒酒
不饮酒或极少饮酒（每周 ≤ 1杯）
每周 >1杯 且 ≤ 10杯
每周 >10杯 且 ≤ 20杯
每周 >20杯 且 ≤40杯
每周 >40杯
*
12.
GAD-2焦虑症状自评量表
在过去两星期，有多少时间您受以下问题困扰？（每行单选）
完全不会有几天一半以上日子几乎每天
感觉紧张、焦虑或着急
感觉紧张、焦虑或着急
不能停止或控制担忧
不能停止或控制担忧
*
13.
PHQ-2抑郁症状自评量表
在过去的2周里，您有多少时间被以下问题所困扰？（每行单选）
完全不会有几天一半以上日子几乎每天
做事时缺乏兴趣或乐趣
做事时缺乏兴趣或乐趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
以下信息将用于研究分析，我们将严格保密
*
14.
姓名
*
15.
联系电话
*
16.
出生日期
问卷星提供技术支持
举报