幼儿小班新入园分离焦虑调查问卷

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1.
您与该幼儿的亲属关系是
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
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2.
您孩子的性别是
男
女
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3.
幼儿入园之前主要的生活照料者为
父母为主照料
祖辈为主照料
父母与祖辈共同照料
其他人员照料
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4.
您的最高受教育程度为
初中及以下
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
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5.
在正式入园之前，孩子是否有离开主要照料者，独立参与集体看护的经历（如早教班、托班、临时托管）
完全没有
有短期零星体验
有1-3个月托育经历
有3个月以上稳定托育经历
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6.
幼儿刚入园与家长告别时，最常出现的行为表现是
情绪稳定，主动和家长道别，愿意进入班级
面露不舍，小声哭闹，但经教师安抚后可以较快平复
哭闹拉扯家长，不愿家长离开，安抚后仍长时间情绪低落
激烈大哭，紧紧抱住家长，抗拒进入教室，很难安抚
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7.
幼儿入园后在幼儿园一日生活中，分离焦虑的行为更多表现为
只是晨间离别时情绪低落，入园后很快恢复正常状态
晨间持续哭泣，半日之后逐步平复，能够参与简单活动
整日情绪低落，少言寡语，不愿参与游戏与集体活动
长时间哭闹，频繁念叨家人，拒绝吃饭、午睡等日常活动
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8.
幼儿放学见到家长之后，通常的情绪状态是
情绪轻松愉悦，愿意分享幼儿园发生的事情
心情平复，简单回应家长的提问，不会主动谈论园内生活
见到家长立刻委屈哭泣，不愿提起幼儿园相关事情
情绪烦躁易怒，回家之后容易发脾气、闹情绪
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9.
入园阶段，幼儿在家中出现哪些因分离焦虑衍生的夜间行为
无异常，睡眠作息与入园前基本一致
偶尔入睡困难、夜里惊醒，持续时间较短
经常入睡困难、做噩梦，夜里频繁惊醒哭闹
抗拒睡觉，夜里反复提起不要去幼儿园
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10.
入园期间，幼儿在家的饮食、身体情况变化为
饮食正常，无躯体不适
偶尔胃口变差，偶有紧张引发的肠胃不适
经常食欲下降，容易出现肚子痛、头痛等无器质性病变的躯体反应
抗拒进食，频繁诉说身体不舒服，抗拒第二天上幼儿园
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11.
送幼儿入园告别时，您通常的做法是
简短告别，果断离开，信任教师交由教师安抚幼儿
反复安慰、哄劝孩子，会在班级外短暂停留观望
舍不得孩子，多次折返回到班级门口安抚幼儿
因孩子哭闹，会多次犹豫甚至带孩子暂时回家
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