学生家庭经济困难情况调查问卷

亲爱的同学，为了更准确地了解你的家庭经济状况，以便为你提供更合适的帮助和支持，请你认真填写以下问卷。你的回答将严格保密，请放心作答。
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1.
你的姓名是
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2.
你的家庭结构是：【多选题】
A. 单亲家庭，监护人为父亲
B. 单亲家庭，监护人为母亲
C. 单亲家庭，监护人为祖（外）父母
D. 单亲家庭，监护人为其他人
E. 双亲家庭
F. 其他（请注明）______
3.
若为单亲家庭，监护人的情况是：【多选题】
A. 年迈体弱无劳动能力（60 岁以上）
B. 残疾（5 级以上）
C. 患有重大疾病（国家规定的 28 种）
D. 务农
E. 无固定收入（零散务工人员、街巷摆摊营业者等）
F. 其他（请注明）______
4.
若为双亲家庭，双亲的情况是【多选题】
A. 双亲均年迈体弱无劳动能力（60 岁以上）
B. 双亲有一方残疾（5 级以上）
C. 双亲有一方患有重大疾病（国家规定的 28 种）
D. 双亲残疾（5 级以上）
E. 双亲患有重大疾病（国家规定的 28 种）
F. 双亲一方无固定收入（零散务工人员、街巷摆摊营业者等）
G. 双亲没有固定收入（零散务工人员、街巷摆摊营业者等）
H. 双亲务农 / 打工（特指居住在农村的家庭）
I. 其他（请注明）______
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5.
你的家庭子女上学情况是【多选题】
A. 除本人外家庭中还有 2 个或以上子女上学
B. 除本人外家庭中还有 1 个子女上学
C. 其他子女中有残疾（5 级以上）
D. 其他子女中有重大疾病（国家规定的 28 种）
E. 无其他子女上学情况
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6.
你的家庭赡养老人情况是
A. 赡养一位老人（共同居住老人）
B. 赡养两位老人
C. 赡养三位老人及以上
D. 无赡养老人情况
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7.
你的身体健康情况是
A. 患有慢性疾病，需长期服药（需有医院诊断说明）
B. 身体残疾
C. 患有精神疾病
D. 身体健康
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8.
你家庭的年人均收入（含子女和赡养的老人）是
A. 5 千元及以下
B. 5 千 - 1 万元
C. 1 - 2 万元
D. 2 - 3 万元
E. 3 万元以上
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9.
你的家庭所在地是
A. 一线城市（北上广深）
B. 省会城市、副省级城市
C. 普通城市
D. 县级市、县区
E. 乡镇、村
F. 西部经济落后地区（西藏、新疆、青海、甘肃、宁夏）
G. 山区（云南、贵州、四川的一些山区）
H. 其他（请注明）______
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10.
你的家庭是否遭受过重大灾害（地震、洪涝等自然灾害和火灾、车祸等突发意外事件导致家庭经济困难）【多选题】
A. 是（请注明时间和灾害类型）______
B. 否
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11.
你是否属于以下特殊群体【多选题】
A. 脱贫家庭 (原建档立卡)
B. 烈士子女
C. 孤儿
D. 低保户
E. 都不属于
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12.
你使用电子产品的情况是【多选题】
A. 使用手机为 1000 元以下（他人赠予的要计算市场价）
B. 使用手机为 1 - 2 千元
C. 使用手机为 2 - 3 千元
D. 使用手机为 3 千元以上
E. 未使用笔记本电脑
F. 其他（请注明）______
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13.
军训期间（15 天）食堂消费记录情况
A. 总消费不足 210 元（15 天食堂档口消费需大于 30 次）
B. 总消费为 210 - 250 元
C. 总消费为 251 - 300 元
D. 总消费为 301 - 350 元
E. 其他（请注明）______
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