肺癌靶向访视点3

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1.

姓名

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2.

年龄

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3.

性别

女性

男性

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4.

咳嗽症状程度

	白天间断咳嗽，不影响正常生活（1分）	介于轻度和重度之间（2分）	昼夜咳嗽频繁或阵咳影响工作和睡眠（3分）
白天咳嗽频率及对生活影响
白天咳嗽频率及对生活影响

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5.

恶心呕吐症状程度

	偶有恶心、呕吐（1分）	常有恶心，每天呕吐1-2次（2分）	每天呕吐3次以上（3分）
恶心呕吐发生频率
恶心呕吐发生频率

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6.

气急症状程度

	活动后气急，即呼吸困难（轻度发作）（1分）	休息时亦感呼吸困难（中度发作）（2分）	静息时喘息明显不能平卧，影响睡眠和活动（3分）
呼吸状况
呼吸状况

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7.

胸痛症状程度

	偶有发作，隐隐作痛，不影响正常工作（1分）	发作较频，疼痛影响工作（2分）	反复发作，疼痛剧烈难以忍受（3分）
胸痛发作情况
胸痛发作情况

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8.

胸闷症状程度

	轻微胸憋（1分）	胸闷明显，时见太息（2分）	胸闷如室（3分）
胸闷感受
胸闷感受

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9.

咯痰症状程度

	昼夜咳痰10-60ml（1分）	昼夜痰量60-100ml（2分）	昼夜痰量100ml以上（3分）
昼夜痰量
昼夜痰量

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10.

神疲乏力症状程度

	稍感倦怠乏力（1分）	容易疲劳，四肢乏力（2分）	四肢乏力，瞌睡懒言（3分）
疲劳感受
疲劳感受

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11.

食欲不振症状程度

	食量减少1/3（1分）	食量减少1/2（2分）	食量不减，但觉乏味（3分）
食量变化
食量变化

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12.

心烦失眠症状程度

	偶有情绪不宁及失眠（1分）	有时情绪不稳定，易烦躁发怒，易失眠（2分）	易烦躁发怒，夜眠易醒（3分）
情绪及睡眠状况
情绪及睡眠状况

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13.

口干咽燥症状程度

	稍感口干，少饮水（1分）	口干较明显，饮水量较平常增加1/2至1倍（2分）	口干明显，饮水量较平常增加1倍以上（3分）
口干及饮水量
口干及饮水量

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14.

容易疲劳吗?

完全没有

非常多

1
2
3
4
5

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15.

想躺下来休息吗?

完全没有

非常多

1
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3
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5

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16.

感到筋疲力尽吗?

完全没有

非常多

1
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4
5

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17.

觉得自己变得粗心了吗?

完全没有

非常多

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5

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18.

感到精力充沛吗?

完全没有

非常多

1
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3
4
5

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19.

身体有疲劳感吗?

完全没有

非常多

1
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3
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5

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20.

觉得说错话的时候增多了吗?

完全没有

非常多

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5

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21.

对很多事情都感兴趣吗?

完全没有

非常多

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5

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22.

对什么都感到厌烦吗?

完全没有

非常多

1
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5

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30.

不良反应对日常生活的影响程度

无影响

轻微影响,不影响日常生活

中度影响,部分日常生活受干扰

严重影响,大部分日常生活受限制

极严重影响,无法进行日常生活

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31.

访视日期

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