银龄导诊——社区老人就医陪导服务调查问卷

尊敬的受访者：
您好！我们是大学生创新创业项目团队，正在调研社区独居老人（指独自居住、无子女或配偶同住的60岁以上老人）的就医陪导服务需求。我们计划为老人提供挂号、缴费、检查引导、取药等陪诊服务。本问卷匿名填写，仅用于学术研究，约需2分钟。感谢您的支持！
一、基本信息
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1.
您的性别【单选题】
A 男
B 女
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2.
您的年龄【单选题】
A 18-29岁
B 30-39岁
C 40-49岁
D 50-59岁
E 60岁及以上
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3.
您的职业【单选题】
A 在校大学生
B 上班族
C 自由职业
D 退休人员
E 社区工作者/志愿者
F 其他
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4.
您与独居老人的关系是？【单选题】
A 我自己就是独居老人
B 我家中有独居老人
C 我身边有独居老人，但家中没有
二、就医现状与认知
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5.
您认为独居老人独自就医主要困难有？【多选题】
A 不会线上挂号或不熟悉流程
B 行动不便
C 无人照顾突发情况
D 听不懂医嘱或不会缴费取药
E 医院科室复杂易迷路
F 担心花费
G 其他
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6.
您身边独居老人独自去医院的情况？【单选题】
A 经常有
B 偶尔有
C 几乎没有
D 不了解
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7.
目前独居老人就医的主要陪护方式是？【多选题】
A 家人陪同
B 社区帮助
C 自行前往
D 其他
三、陪诊服务意愿
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8.
您是否支持面向独居老人的社区就医陪导服务？【单选题】
A 非常支持
B 比较支持
C 无所谓
D 不支持
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9.
若家中有独居老人，您是否愿意为他选择专业陪诊服务？【单选题】
A 非常愿意
B 可以考虑
C 不太愿意
D 完全不愿意
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10.
您认为独居老人最需要陪诊人员提供哪些服务？【多选题】
A 协助挂号、缴费、取药、取报告
B 医院带路、科室引导、陪同检查
C 向家属反馈老人情况、沟通医嘱
D 情绪安抚、全程看护陪伴
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11.
您认为陪诊服务是否需要提供24小时或周末响应？【单选题】
A 非常需要
B 比较需要
C 无所谓
D 不太需要
E 完全不需要
四、费用与顾虑
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12.
单次陪诊服务，您能接受的价格是？【单选题】
A 100元以下 /次
B 100-150元 / 次
C 150-200元 / 次
D 200元以上 / 次
E 希望免费提供
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13.
您对陪诊服务最担心的问题是？【多选题】
A 人员不专业，不熟悉医院流程
B 隐私泄露
C 服务态度差，缺乏责任心
D 收费不透明，中途乱加价
E 安全无保障，突发情况无法处理
F 没有任何顾虑
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14.
您认为陪诊人员最应具备的条件是？【多选题】
A 具备基础医疗常识
B 有耐心、爱心、尊老
C 经过统一专业培训
D 时间灵活，随叫随到
E 有养老或志愿服务经验
五、开放建议
15.
您对社区老人陪诊服务还有什么建议吗？【选填】
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