问卷名称：不稳定性心绞痛患者居家护理效果调查表

说明：本次问卷匿名填写，所有资料仅用于学术研究，请根据您真实情况选择答案。
第一部分：一般资料
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1. 您的性别
A.男
B.女
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2. 您的年龄区间
A.＜50岁
B.50–60岁
C.61–70岁
D.＞70岁
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3. 文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
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4. 是否合并高血压
A.是
B.否
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5. 是否合并糖尿病
A.是
B.否
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6. 是否有吸烟史
A.是
B.否
第二部分：居家病情与胸痛发作情况
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7. 出院3个月内是否再次发生胸痛不适
A.从未发生
B.偶尔轻微发作
C.多次发作
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8. 出院3个月内是否因心脏不适前往急诊就诊
A.无
B.1次
C.2次及以上
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9. 居家期间是否出现胸闷加重、心慌、气促等不适
A.无
B.偶尔
C.频繁
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10. 居家期间是否发生严重心脏不良事件（心绞痛加重、心律失常等）
A.无
B.有
第三部分：胸痛日记依从性（观察组填写）
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11. 您居家期间胸痛日记填写情况
A.坚持每日规范填写
B.偶尔漏填
C.经常不填
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12. 胸痛日记是否帮助您识别胸痛危险情况
A.帮助很大
B.略有帮助
C.无帮助
第四部分：护理满意度
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选项：
A非常满意
B满意
C一般
D不满意
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13. 对出院健康宣教满意度
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14. 对居家随访指导满意度
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15. 对胸痛日记干预服务满意度
*
16. 对整体延续护理服务满意度
第五部分：自我管理效果
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17. 您目前对心绞痛居家预防知识的掌握程度
A.完全掌握
B.基本掌握
C.掌握较少
D.完全不了解
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18. 居家自我监测病情能力是否提升
A.明显提升
B.稍有提升
C.无变化
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