变应性鼻炎患者皮下免疫疗效调查

        您好,为了更好地了解我院变应性鼻炎皮下免疫治疗(以下简称脱敏治疗)的疗效,请您根据自己或孩子接受治疗前后的症状和感受,以及新冠病毒感染相关的经历完成这份问卷,问卷结果除学术研究外不做其他用途。请您为每一个问题选出最符合实际的答案,儿童患者由监护人代填,感谢您抽出宝贵的时间。

柳州市人民医院 耳鼻咽喉科皮下免疫治疗团队

一. 基础资料
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1.
患者的姓名
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2.
性别
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3.
出生年月
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4.
联系电话
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5.
职业
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6.
教育背景(若为未成年患者,请填写陪伴其脱敏治疗的监护人教育背景)
初中及以下
中专或高中
大专或本科
硕士及以上
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7.
您是否患有慢性疾病【多选题】
哮喘
鼻窦炎
其他呼吸系统疾病
自身免疫病
心血管疾病
糖尿病
恶性肿瘤
其他
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8.
您的吸烟频率
主动吸烟
长期接触二手烟
无主动吸烟或吸二手烟
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9.
您出现过敏性鼻炎症状(鼻痒、喷嚏、鼻涕、鼻塞)的年龄(阿拉伯数字)
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10.
您的尘螨皮肤点刺试验结果
阴性
+
++
+++
++++
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11.
您检出存在哪些变应原【多选题】
尘螨
植物/花粉
狗/猫
蟑螂
霉菌
鸡蛋、虾蟹等食物
其他
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12.
您的父母或祖父母辈
无相关家族史
过敏性鼻炎家族史
哮喘家族史
其他
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13.
您每周户外活动多少小时?如散步、锻炼、玩耍等(阿拉伯数字)
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14.
您每年使用空调多少个月?(阿拉伯数字)
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