斜土街道居民口腔健康与社区卫生服务需求调查问卷

尊敬的居民：
您好！我们是斜土街道社区卫生服务中心口腔科。为了解本街道居民的口腔健康状况与服务需求，以便我们提供更精准、便捷的医疗服务，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名填写，大约需要10-15分钟。所有信息将被严格保密，分析结果仅用于整体服务改善。您的参与对我们至关重要，感谢您的支持与配合！
重要提示：本问卷内容不构成医疗建议。如您有具体口腔健康问题，请咨询专业医生。
第一部分：基本信息（请在对应选项打“√”）
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1. 您的性别：
男
女
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2. 您的年龄段：
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
*
3. 您的最高学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科/本科
研究生及以上
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4. 您是否为本市基本医疗保险参保人员：
是
否
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5. 您是否患有以下慢性疾病？
糖尿病
高血压
心血管疾病
骨质疏松
无
其他（请注明）
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6. 您通常通过哪些途径了解社区医院口腔科信息？

【多选题】
社区公告/家庭医生推荐
邻居/朋友介绍
路过看见
网络/地图APP
本院其他科室转介
其他
第二部分：口腔健康认知与行为（请在对应选项打“√”）
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7. 如果遇到刷牙时牙龈出血，您通常会怎么做？【多选题】
A. 更仔细刷牙清洁牙齿
B. 立即或尽快找牙医检查
C. 避开出血位置刷
D. 用漱口水或服用“清火”的药物
E. 不用管，过几天可能就好了
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8. 关于使用含氟牙膏预防蛀牙，您认同以下哪些看法？（单选）
A. 安全有效
B. 有效但长期使用担心有副作用
C. 主要是儿童使用，成年人不需要用。
D. 防蛀主要靠刷牙，与牙膏是否含氟关系不大
E. 没用过/不了解
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9. 对于以下关于洗牙（洁牙）的说法，您认为哪些是正确的？【多选题】
A. 有必要，可以预防牙周病
B. 洗牙是安全的，洗牙后短期敏感属于正常现象。
C. 有好处，但怕牙齿受损或松动
D. 主要为了让牙齿变白好看
E. 认真刷牙就不用洗牙
F. 不太了解
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10. 您对使用牙线/牙缝刷清洁牙缝的看法是？【多选题】
A. 很重要，尽量每天用
B. 知道有用，但太麻烦坚持不了
C. 担心会把牙缝弄大
D. 不需要用
E. 没想过/没用过
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11. 您认为口腔健康与全身健康（如糖尿病、心血管疾病等）可能存在怎样的关联？（单选）
A. 关系密切，两者相互影响
B. 有一定关系，口腔问题会影响全身问题
C. 有一定关系，全身问题也会影响口腔问题
D. 两者可能有点关系，但具体不太清楚
E. 没有关系
F. 没了解
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12. 关于牙周病（如牙龈炎、牙周炎），以下哪些说法是正确的？【多选题】
A. 主要症状包括牙龈红肿、出血、萎缩、牙齿松动
B. 牙周病只影响口腔，不会影响全身
C. 吸烟会加重牙周病
D. 定期洗牙是预防牙周病的有效方法
E. 牙周病可以完全自愈，不需要治疗
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13.关于蛀牙（龋齿）的最直接原因，您认为以下哪项最准确？（单选题）
A. 吃糖太多导致牙齿长虫子
B. 细菌分解食物残渣产酸，腐蚀牙齿
C. 缺钙导致牙齿变脆
D. 遗传因素决定，与清洁无关
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14. 您通常什么时候换牙刷？（单选）
A. 大约每3个月换一次
B. 刷毛变形了就换
C. 没有固定时间，想起来就换
D. 很少换
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15. 您过去一年内洗过几次牙？（单选）
0次
1次
2次
3次及以上
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16. 您平时是否有使用含氟牙膏的习惯？（单选）
A. 一直使用
B. 偶尔使用
C. 从不使用
D. 不清楚
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17. 您最近一次进行口腔检查是什么时候？（单选）
A. 6个月内
B. 6-12个月内
C.1-2年内
D.2年以上
E从未检查
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18. 您每天平均刷牙的次数是？（单选）
A. 1次
B. 2次及以上
C. 偶尔刷或从不刷
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19. 您最近一次去看牙医的主要原因是？（单选）
A. 常规口腔检查与洗牙（维护性）
B. 感到疼痛、出血、肿胀等不适（治疗性）
C. 咨询或进行牙齿美容（如美白、贴面）
D. 进行牙齿修复（如补牙、镶牙、种牙）
E. 从未因任何原因看过牙医
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20. 如果您出现牙痛问题，您可能会怎么做？（单选）
A. 马上预约看牙医
B. 先自己观察几天，不好再去
C. 自己买点药吃
D. 多刷牙或使用抗敏感/牙龈护理牙膏
E. 调整饮食，注意“清火”
F. 不管它，觉得会自己好
第三部分：口腔功能评估（请在对应选项打“√”）
以下问题旨在了解口腔功能的一般状况，不代表医疗诊断。
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21. 您感觉比半年前更难吃坚硬的食物（如花生米、小核桃）吗？
是
否
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22. 您现在能够不费力地咀嚼硬食物，如花生米或腌萝卜吗？
是
否
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23. 您曾经被茶水、菜汤或口水呛到过吗？
是
否
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24. 您是否使用假牙（包括局部和全口假牙）？
是
否
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25. 您是否经常感到口干？
是
否
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26. 您外出的频率是否比半年前减少？
是
否
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27. 您是否保持每年至少看一次牙医（包括检查或治疗）？
是
否
第四部分：服务需求与满意度（请在对应选项打“√”）
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28. 您是否知道本社区（或附近）的社区卫生服务中心提供口腔科服务？
是，很清楚
听说过，但不了解
不知道（若选此项，第29题不用回答）
29. 您是否知道本社区（或附近）的社区卫生服务中心口腔科目前能提供什么服务？（多选）【多选题】
龋病充填（补牙）
根管治疗（杀神经）
洁治（洁牙/洗牙/牙周基础治疗）
拔牙
可摘义齿修复（镶活动假牙）
固定义齿修复（镶固定假牙）
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30. 过去一年内，您来社区口腔科就诊的次数是？
0次
1-2次
3-5次
5次以上
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31. 对于常见口腔问题（如牙痛、补牙、洗牙等），您通常会首选哪种类型的医疗机构就诊？（单选）
社区卫生服务中心（若选此项可跳过32题）
私立牙科诊所
综合医院口腔科
专科口腔医院
其他（请注明：）
32.您不首选社区卫生服务中心口腔科的主要原因是什么？【多选题】
不了解中心提供口腔服务
担心医疗设备不够先进
担心医生技术水平
认为服务项目有限
就诊时间不方便（如无周末/夜诊）
候诊时间可能较长
更信任大医院/专科医院
已习惯在其他机构就诊
其他（请注明：）
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33.您希望本社区（或附近）的社区卫生服务中心的口腔科提供哪些服务？请表达您的需求程度。

非常需要需要一般不需要
龋病充填（补牙）
龋病充填（补牙）
根管治疗（杀神经）
根管治疗（杀神经）
洁治（洁牙/洗牙/牙周基础治疗）
洁治（洁牙/洗牙/牙周基础治疗）
拔牙
拔牙
可摘义齿修复（镶活动假牙）
可摘义齿修复（镶活动假牙）
固定义齿修复（镶固定假牙）
固定义齿修复（镶固定假牙）
儿童龋齿预防（涂氟、窝沟封闭）
儿童龋齿预防（涂氟、窝沟封闭）
口腔健康教育与咨询（讲座、一对一咨询）
口腔健康教育与咨询（讲座、一对一咨询）
儿童早期矫治
儿童早期矫治
口腔种植
口腔种植
牙周手术
牙周手术
前牙美学修复、贴面
前牙美学修复、贴面
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34. 总体而言，您对我中心口腔科服务的满意度是？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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35. 您更希望我们以何种方式提供口腔健康服务？（可多选）【多选题】
传统的按需门诊预约
由家庭医生协助转诊至口腔科
口腔科普视频
口腔健康知识宣传手册
定期在社区举办口腔健康筛查和讲座
建立居民口腔健康档案，定期提醒检查
提供线上口腔健康咨询指导
其他
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36.请您对本社区口腔科以下方面进行评价：
很满意满意一般不满意非常不满意
就诊环境（干净、舒适、安全）
就诊环境（干净、舒适、安全）
预约流程与等候时间
预约流程与等候时间
医护人员的服务态度
医护人员的服务态度
医生解释病情的清晰度与耐心
医生解释病情的清晰度与耐心
治疗操作过程中的轻柔度
治疗操作过程中的轻柔度
诊疗费用的合理性与透明度
诊疗费用的合理性与透明度
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37. 您认为我们最需要在以下哪三个方面进行改进？（请）【多选题】
缩短预约和候诊时间
改善就诊环境与卫生
提升医护人员服务态度与沟通
提高医生专业技术水平
增加专家坐诊时间/频率
优化预约系统（如开通线上预约）
降低诊疗费用/优化医保政策
加强口腔健康教育与科普宣传
更新医疗设备
延长服务时间（如开放夜诊或周末门诊）
其他
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38. 您还有其他具体的意见或建议吗？请自由填写：
（请勿在此填写您的姓名、住址、电话等个人身份信息）
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